醫保管理制度(經(jīng)典15篇)
在當下社會(huì )，制度在生活中的使用越來(lái)越廣泛，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。想學(xué)習擬定制度卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編為大家收集的醫保管理制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫保管理制度1
慢性病管理制度
1、設專(zhuān)（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網(wǎng)絡(luò )，制定工作計劃。
2、對轄區高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開(kāi)展健康咨詢(xún)及危險因素干預活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區已確診的三種慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、慢性呼吸系統疾�。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規范管理，跟蹤隨訪(fǎng)，詳細記錄。
6、建立相對穩定的醫患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務(wù)。
7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發(fā)現上述各類(lèi)慢性病時(shí)，及時(shí)上報公衛組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當嚴肅處理。
慢性病監測制度
1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。
3、接診醫生發(fā)現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫(xiě)要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計劃，定期召開(kāi)例會(huì )，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的.科普知識，倡導健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫療咨詢(xún)等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問(wèn)題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書(shū)籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過(guò)程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統一表格，在內容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范性。
2、建立專(zhuān)人、專(zhuān)室、專(zhuān)柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專(zhuān)人保管，轉診、借用必須登記，用后及時(shí)收回放于原處，逐步實(shí)現檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權，未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時(shí)，只寫(xiě)轉診單，提供有關(guān)數據資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉交給會(huì )診醫生。
4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進(jìn)行全面評估，并總結、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷(xiāo)毀時(shí)應嚴格執行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷(xiāo)毀。
醫保管理制度2
第一章 總則
第一條為規范醫療保障基金財務(wù)管理行為，加強基金收支監督管理，維護基金安全，提高基金使用效益，構建基金監督管理長(cháng)效機制，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國會(huì )計法》《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本制度。
第二條 本制度適用于全市行政區域內醫療保障基金的管理、使用和監督。
第三條本制度所稱(chēng)的醫療保障基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫�；�)是指由醫療保障行政部門(mén)管理的城鎮職工基本醫療保險(生育保險)、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、職工大額醫療保險、公務(wù)員醫療補助等基金以及醫療救助資金。
第四條 醫�；鸨O督管理遵循客觀(guān)、公平、公正、合法、效率原則。
第五條 醫療保障行政部門(mén)的職責：
(一)擬定醫�；鸨O督管理制度;指導經(jīng)辦機構建立健全財務(wù)管理制度、審核稽核制度、風(fēng)險控制制度等內部管理制度，構建基金安全長(cháng)效機制;定期對經(jīng)辦機構進(jìn)行內部控制檢查，重點(diǎn)檢查大額資金使用和分配情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、提出整改建議;組織開(kāi)展內部審計，采取多種措施鼓勵和支持社會(huì )各方面參與醫�；鸬谋O督。
(二)負責匯總編制醫�；痤A決算，統籌調度基金使用情況，監督醫�；疬\行，組織開(kāi)展預算績(jì)效管理，依法實(shí)施醫�；饡�(huì )計監督。
(三)組織開(kāi)展基金運行分析，根據基金運行情況提出政策調整建議;依法依規查處和移送醫�；鹌墼p案件及檢查中發(fā)現的重大問(wèn)題線(xiàn)索。
(四)貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設要求，履行黨風(fēng)廉政建設“一崗雙責”要求，對黨員干部職工在基金監督管理工作中廉潔自律情況進(jìn)行監督檢查執紀。
第六條 醫療保險經(jīng)辦機構的職責：
(一)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、內控、監督等管理制度，完善基金收支管理核算，嚴格基金支出審核，做到業(yè)務(wù)與財務(wù)、初審與復核及審批相互分離，互相監督。
(二)依法依規辦理醫保登記、個(gè)人權益記錄、基金征繳、待遇支付等工作，除國家明確規定外，杜絕擠占、調劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開(kāi)展自查和內部稽核，對內控制度建立與執行情況、人員履職情況進(jìn)行監督，防止欺詐、冒領(lǐng)行為。
第七條 基金監督工作全程接受紀檢監察部門(mén)監督。
第二章 監管內容
第八條 醫療保障行政部門(mén)對醫�；鸬念A算、決算、基金申報與撥付以及基金內控等情況進(jìn)行全方位、全流程監督管理。
第九條 醫療保障行政部門(mén)對經(jīng)辦機構履行職責情況進(jìn)行監督，定期核查醫�；饟芨冻绦蚣敖痤~。
第十條 醫療保障行政部門(mén)行政監管與經(jīng)辦機構內部稽核審核應在各自職責范圍內做好基金監督管理工作。
第三章 預決算管理
第十一條建立醫�；痤A決算管理制度�；痤A決算匯總編制工作由醫療保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)完成。醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構要嚴格按編制的基金預算執行，定期分析基金收支情況，增強基金收支活動(dòng)的科學(xué)性。
第十二條醫�；鹉甓仁罩ьA算遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，按險種分別建賬、分別核算、分別計息、專(zhuān)款專(zhuān)用，險種之間不能互相調劑。
醫療救助資金應按照專(zhuān)款專(zhuān)用的原則進(jìn)行管理和使用。
第十三條 醫�；甬斈晔詹坏种r(shí)，所需資金按以下渠道籌集：
(一)歷年滾存結余;
(二)申請使用風(fēng)險調劑金;
(三)申請同級財政給予補貼;
(四)其他資金來(lái)源。
第十四條 基金預決算調整及重大資金調度堅持局黨組集體決策制度，并報財政部門(mén)審批。
第十五條年度終了，經(jīng)辦機構應當按照社會(huì )保險基金會(huì )計制度的規定，編制年度醫�；鹭攧�(wù)報告�；鹭攧�(wù)報告必須做到數字真實(shí)、計算準確、內容完整、報送及時(shí)。任何人不得篡改和授意、指使責令他人篡改會(huì )計報表的有關(guān)數字，不得提供虛假的財務(wù)會(huì )計報告。
第四章 會(huì )計監督
第十六條 醫療保障行政部門(mén)負責對經(jīng)辦機構會(huì )計事項進(jìn)行監督。
第十七條 經(jīng)辦機構應明確業(yè)務(wù)事項與會(huì )計事項經(jīng)辦人員、審核人員、審批人員的職責和工作流程，做到既相互配合，又相互監督。
第十八條經(jīng)辦機構應建立定期對賬制度，及時(shí)提供會(huì )計信息，真實(shí)反映基金收入、支出、結余情況。定期對賬包括定期與業(yè)務(wù)科室、稅務(wù)部門(mén)、財政部門(mén)、銀行對賬，做到賬賬、賬表、賬實(shí)相符。
第十九條經(jīng)辦機構應根據實(shí)際發(fā)生的基金業(yè)務(wù)進(jìn)行會(huì )計核算，填制會(huì )計憑證，登記會(huì )計賬簿，編制會(huì )計報表。會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表和其他會(huì )計資料必須符合會(huì )計制度規定，做到賬賬相符、賬表相符、賬實(shí)相符。任何單位和個(gè)人不得偽造、變造會(huì )計憑證，會(huì )計賬簿和其他會(huì )計資料。
第二十條經(jīng)辦機構應加強基金相關(guān)票據、印鑒和密鑰管理，票據、印鑒和密鑰均應由專(zhuān)人分別保管，個(gè)人私章由本人或授權人員管理，嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條 基金會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表和其他會(huì )計資料應按時(shí)立卷歸檔，妥善保管。
第二十二條 認真落實(shí)醫�；鹪聢�、季報、半年報、年度報表制度，加強報表數據分析和應用。會(huì )計報表應及時(shí)準確、內容完整、格式規范。
第二十三條會(huì )計人員要按國家統一規定的會(huì )計制度對原始憑證進(jìn)行審核，對不真實(shí)、不合法的原始憑證有權不予接受，并向單位負責人報告;對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并按國家會(huì )計制度的規定進(jìn)行更正、補充;對違反《中華人民共和國會(huì )計法》和會(huì )計制度規定的.會(huì )計事項，有權拒絕辦理或者按照職權予以糾正。
第二十四條從事會(huì )計、出納工作的人員，必須具備從事工作所需的專(zhuān)業(yè)能力，并按照規定實(shí)行定期輪崗，原則上同一崗位在崗時(shí)間5年必須輪崗，同一險種的會(huì )計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章 審計監督
第二十五條 按照局黨組和財政、審計等有關(guān)部門(mén)要求，由局機關(guān)定期組織對基金財務(wù)收支等有關(guān)經(jīng)濟活動(dòng)進(jìn)行審計。
第二十六條醫�；鹪瓌t上每年接受審計核查，審計采取政府購買(mǎi)服務(wù)方式聘請有資質(zhì)的中介機構進(jìn)行，通過(guò)審計及時(shí)糾正違反財經(jīng)法規行為，提出糾正、處理違規行為的意見(jiàn)和改進(jìn)管理、提高資金使用效益、建立健全內部控制制度等方面的建議，按規定移送審計中發(fā)現的重大問(wèn)題線(xiàn)索。
第二十七條 充分運用巡視巡察成果、財政部門(mén)檢查結果、審計機關(guān)審計結果，健全規章制度，規范經(jīng)辦行為，提高管理水平。
第二十八條 審計所需經(jīng)費，應當列入本單位經(jīng)費預算。
第六章 專(zhuān)項檢查
第二十九條 醫療保障行政部門(mén)每年不少于兩次對基金實(shí)施專(zhuān)項檢查，查找基金管理中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節，針對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，提出處理意見(jiàn)和建議。
第三十條 實(shí)施基金檢查時(shí)，有權采取以下措施：
(一)查閱、記錄、復制與基金收支、管理相關(guān)的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
(二)詢(xún)問(wèn)與調查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料。
(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基金的行為予以制止并責令改正。
(四)根據調查或檢查的需要，可聘請具有資質(zhì)的社會(huì )中介機構或者專(zhuān)家參與。
第三十一條 開(kāi)展調查或者檢查時(shí)，應當至少由兩人共同進(jìn)行并出示證件，承擔以下義務(wù)：
(一)依法履行職責，秉公執法，不得利用職務(wù)之便謀取私利。
(二)保守在調查或者檢查時(shí)知悉的國家秘密和商業(yè)秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條 實(shí)施專(zhuān)項檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應當如實(shí)提供與基金有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章 安全評估與社會(huì )監督
第三十三條 探索開(kāi)展基金安全評估，以“應收盡收、應繳盡繳、應保盡�！睘橹攸c(diǎn)，科學(xué)制定評估指標與權重，提高安全評估的科學(xué)性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度，定期對基金運行狀況和風(fēng)險管控狀況開(kāi)展評估，評估的主要內容包括：基金支撐能力，經(jīng)辦機構內部控制情況，違反基金相關(guān)法律法規的情況及對基金安全的影響，其他與基金安全相關(guān)的指標等。
第三十五條 完善基金監督舉報獎勵制度，采取多種措施鼓勵和支持社會(huì )各方面參與基金的監督，積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章 附則
第三十六條 本制度自20xx年7月1日起施行。
醫保管理制度3
為貫徹《中華人民共和國保密法》、《中華人民共和國政府信息公開(kāi)條例》以及提高突發(fā)事件新聞宣傳和網(wǎng)上輿論引導工作的規范化，制度化水平，特制定本制度。
第一條本制度適用于興義市醫療保障局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站應當公開(kāi)和按照規定不予公開(kāi)的政務(wù)信息，在信息形成后，按照《保密法》及其他法律、法規和國家有關(guān)規定進(jìn)行審查。
第二條興義市醫療保障局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站的信息發(fā)布工作，嚴格遵循“上網(wǎng)不涉密，涉密不上網(wǎng)”、“誰(shuí)上網(wǎng)誰(shuí)負責，誰(shuí)發(fā)布誰(shuí)負責”的總原則。
第三條審查應依照《保密法》和保密工作的相關(guān)規范進(jìn)行，不得隨意擴大限制公開(kāi)范圍，也不得隨意降低審核標準。
第四條審查的內容重點(diǎn)是公開(kāi)的范圍、形式、時(shí)限、程序等是否符合相關(guān)規定。
第五條興義市醫療保障局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站信息發(fā)布審核工作實(shí)行分級負責制。興義市醫療保障局綜合股辦公室是市政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站的主管機構，負責市醫保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站信息發(fā)布的保密審核。各股室主要負責人對本單位發(fā)布的信息負總責，負責信息審核的.分管領(lǐng)導對上報信息的保密審核具體負責。
第六條市政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站的信息發(fā)布保密審核實(shí)行“三級負責制”。
(一)各股室的信息員負責一級審核。主要是信息員在信息采集、整理、編輯、上報等環(huán)節，對信息發(fā)布的保密性、規范性、準確性負責一級審核。
(二)各股室負責人負責二級審核。二級審核主要是對信息員編輯的信息進(jìn)行全面審核、修改。
(三)主要領(lǐng)導負責三級審核。各股室負責人對信息員編輯的信息進(jìn)行全面審核、修改后向主要領(lǐng)導報告或請示，由單位主要領(lǐng)導審核、修改和發(fā)布。
各級審核人員對自己審核的所有信息負責。同時(shí)為進(jìn)一步明確責任，各單位應當建立領(lǐng)導審批臺賬，真實(shí)記錄三級審核的意見(jiàn)和要求。
第七條在擬發(fā)布信息審核過(guò)程中發(fā)現以下情況的，不應進(jìn)行審核：
(一)涉及國家、省、地、市、縣未發(fā)布的經(jīng)濟數據的;
(二)對建國以來(lái)重大歷史事件的提法與權威部門(mén)公開(kāi)發(fā)布情況不一致的;
(三)近期尚未處理完結的司法案件、行政執法案件、信訪(fǎng)案件、行政復議案件等方面的材料;
(四)涉及國家、省、地、市、縣文件規定應慎重處理的信息的; (五)可能違反保密規定的其他情形。
第八條對不按相關(guān)規定提交審核造成不良后果或保密審核不嚴，導致泄密的，追究相關(guān)單位及責任人責任。
第九條本制度自印發(fā)之日起執行，由市醫保局綜合股辦公室負責解釋。
醫保管理制度4
1、嚴格按照規定及各級醫保經(jīng)辦機構的具體要求，做好醫�；颊吒黜椯M用的結算工作。
2、掌握各級各類(lèi)醫保政策，按照各級醫保經(jīng)辦機構審批的醫療項目及支付標準進(jìn)行審核結算。
3、切實(shí)做好醫保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的.利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時(shí)與各級醫保經(jīng)辦機構聯(lián)系，協(xié)調解決醫保費用結算中出現的問(wèn)題。
6、按照各級醫保經(jīng)辦機構的要求及時(shí)報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫保管理制度5
第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與促進(jìn)法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
條醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進(jìn)醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。
第三條醫療保障負責制定醫療機構定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)、評估、協(xié)商談判、訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，醫保協(xié)議管理、等。定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。
第二章定點(diǎn)醫療機構的確定。
第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫�；鹗罩�、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn)：
�。ㄒ唬�、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；
�。ǘ⿲�(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、院；
�。B老機構內設的醫療機構。
互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按規定進(jìn)行結算。
第六條申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┱竭\營(yíng)至少3個(gè)月；
�。┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門(mén)規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，至少提供以下：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫療機構申請表；
�。ǘ┽t療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；
�。ㄈ┡c醫保政策對應的內部管理制度和制度文本；
�。ㄋ模┡c醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；
�。ㄎ澹┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析。
�。┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估不超過(guò)3個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：
�。ㄒ唬┖瞬獒t療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；
�。ǘ┖瞬獒t師、、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單，并向社會(huì )公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的醫療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。
第條統籌地區經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。
第條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
�。ㄒ唬┮葬t療美容、輔助生殖、照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；
�。ǘ┗踞t療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；
�。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；
�。ㄎ澹┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。ò耍┓ǘㄈ�、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
�。ň牛┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。
第三章定點(diǎn)醫療機構運行管理。
第條定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。
第條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫療機構不得為非定點(diǎn)醫療機構提供醫保結算。
經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)醫療機構按醫保協(xié)議約定被扣除的保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第條定點(diǎn)醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執行醫�？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。
第條定點(diǎn)醫療機構按有關(guān)規定執行集中政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況。
第條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。
第條定點(diǎn)醫療機構應當參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的和。
定點(diǎn)醫療機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第條定點(diǎn)醫療機構在顯著(zhù)位置懸掛統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識。
第二十一條定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實(shí)性負責。定點(diǎn)醫療機構應當按要求如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價(jià)格和數量。
定點(diǎn)醫療機構應向醫療保障部門(mén)。
報告。
醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點(diǎn)醫療機構應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。
第二十三條定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務(wù)。參保人員根據有關(guān)規定可以在定點(diǎn)醫療機構購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十四條定點(diǎn)醫療機構應當做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，參保人員隱私。定點(diǎn)醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)。
第二十五條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)醫療機構運行管理情況，從定點(diǎn)醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。定點(diǎn)醫療機構實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機構對屬地定點(diǎn)醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。
第二十六條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。
第二十八條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等責任及風(fēng)險機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經(jīng)辦機構可以按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。
第三十二條定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十三條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢(xún)。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。
第三十四條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的`有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經(jīng)辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。
第三十七條對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫療機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
�。ǘ⿻和；虿挥钃芨顿M用；
�。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t保費用；
�。ㄋ模┮蠖c(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；
�。┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
第三十九條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理。
第四十條定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。
第四十一條續簽應由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
對于績(jì)效考核結果好的定點(diǎn)醫療機構可以采取固定醫保協(xié)議和醫保協(xié)議相結合的方式，固定醫保協(xié)議相對不變，年度醫保協(xié)議每年根據具體情況調整，簡(jiǎn)化簽約手續。
第四十二條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：
�。ǘ┪窗匆幎ㄏ蚪�(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕t保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。
第四十三條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)醫療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單：
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c(diǎn)的；
�。ㄈ┙�(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；
�。ㄋ模榉嵌c(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
�。┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
�。ㄆ撸┒c(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構報告的；
�。ň牛┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的；
�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┒c(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕t保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的；
�。ㄊ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斀獬钠渌樾�。
第四十四條定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構中止或解除醫保協(xié)議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十五條定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)醫療機構的監督。
第四十七條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。
醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務(wù)行為、購買(mǎi)涉及醫療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監督。
第四十八條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新。
監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第四十九條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止和解除醫保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。
醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第七章附則。
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。
定點(diǎn)醫療機構是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。
醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。
第五十二條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善醫保協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。醫保協(xié)議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。
第五十三條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)?0xx年2月1日起施行。
醫保管理制度6
1.統計資料是改進(jìn)醫院工作，加強醫療質(zhì)量管理的科學(xué)依據，各科室及有關(guān)人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。
2.各科室應做好各項工作的.質(zhì)量登記、統計，并按時(shí)上報。
3.統計人員對醫療質(zhì)量的量化指標進(jìn)行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領(lǐng)導或相關(guān)科室。
4.各種醫療登記、統計資料，應當填寫(xiě)完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。
醫保管理制度7
第一章 總則
第一條 為規范事務(wù)所醫療保險基金的財務(wù)行為，加強醫療保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關(guān)法律、法規及《會(huì )計法》、《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》，結合本縣實(shí)際，制定本制度。
第二條 本制度適用于本縣城鎮居民基本醫療保險基金第三條本制度所稱(chēng)醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”)，是指為了保障參保險對象的社會(huì )保險待遇，按照國家有關(guān)法律、法規及本縣有關(guān)規定，由個(gè)人分別按繳費類(lèi)別繳納以及通過(guò)其他合法方式籌集的專(zhuān)項資金。
第四條 基金財務(wù)管理的任務(wù)是：認真貫徹執行國家有關(guān)法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務(wù)管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，并如實(shí)反映基金收支狀況；嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監督和檢查，確�；鸢踩�。
第五條 基金納入單獨的基金財政專(zhuān)戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“財政專(zhuān)戶(hù)”)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。
第六條 基金按照國家要求實(shí)行同一辦理，建賬、分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，自求平衡，不得相互擠占和調解。
第二章 基金預算
第七條 基金預算是指醫保事務(wù)所按照社會(huì )保險制度的實(shí)施計劃和任務(wù)編制，經(jīng)規定程序審批的年度基金財務(wù)收支計劃。
第八條 每年度終了前，由醫保事務(wù)所按縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)規定的表式、工夫和編制要求，按照本年度預算履行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。
第九條 醫保事務(wù)所編制的年度基金預算，由醫保事務(wù)所審核匯總后送縣財政部門(mén)審核，縣財政部門(mén)同意并報縣政府核準后，由縣財政部門(mén)及時(shí)告訴縣社會(huì )保障部門(mén)履行，并報財政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局備案�？h社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)將核準的年度基金預算書(shū)面告訴醫保事務(wù)所。
第十條 事務(wù)所要嚴格按批準的年度基金預算執行，并認真分析基金收支情況，定期向縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)報告預算執行情況�？h財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)要加強對基金運作的監控，發(fā)現問(wèn)題迅速糾正。
第十一條 遇特殊情況需要調整年度基金預算時(shí)，醫保事務(wù)所要編制調整方案，由縣社會(huì )保障部門(mén)審核并送縣財政部門(mén)審核，縣財政部門(mén)同意并報縣政府批準后，由縣財政部門(mén)及時(shí)通知縣社會(huì )保障部門(mén)執行，并按照要求報財政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局備案。
縣社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)將批準的調整方案書(shū)面通知醫保事務(wù)所。
第三章 基金籌集
第十二條 基金按國家和本縣有關(guān)征繳規定按時(shí)、足額地籌集，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得截留和減免。
第十三條 基金收入包括社會(huì )保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入。
(一)社會(huì )保險費收入是指繳費個(gè)人繳納的基本醫療保險費收入。
(二)利錢(qián)收入是指用社會(huì )保險基金采辦國家債券或存入銀行所獲得的利錢(qián)等收入。
(三)財政補貼收入是指財政給予基金的補貼收入。
(四)其他收入是指滯納金及其他經(jīng)縣財政部門(mén)核準的收入。上述基金收入項目按規定形成基本醫療保險基金收入。
第十四條 基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險兼顧基金。
基本醫療保險統籌基金收入包括個(gè)人繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶(hù)基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。
第十五條 醫保事務(wù)所要定期將征收的基金及時(shí)繳存縣財政專(zhuān)戶(hù)�？h財政部門(mén)和醫保事務(wù)所憑該憑證記賬。
第四章 基金支付
第十六條 基金要按照社會(huì )保險的兼顧范圍，按照國家和本縣規定的項目和標準支出，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得以任何借口增加支出項目和提高開(kāi)支標準。
第十七條 基金支出包括社會(huì )保險待遇支出、轉移支出、上解上級支出、其他支出。
(一)社會(huì )保險待遇支出是指按規定支付給社會(huì )保險對象的基本醫療保險待遇支出。
(二)上解下級支出是指下級經(jīng)辦機構上解下級經(jīng)辦機構的基金支出。
(三)其他支出是指經(jīng)縣財政部門(mén)核準開(kāi)支的其他非社會(huì )保險報酬性質(zhì)的支出。
上述基金支出項目按規定組成基本醫療保險基金支出。
第十八條 基本醫療保險基金的上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶(hù)中列支。
第十九條 基本醫療保險待遇支出項目按規定形成社會(huì )統籌醫療保險待遇支出。
社會(huì )兼顧醫療保險報酬支出是指按本縣醫療保險辦法規定，在基本醫療保險兼顧基金支付范圍以?xún)戎Ц兜尼t療費用。
第二十條 醫保事務(wù)所應根據工作需要，在縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)共同認定的國有或國有控股銀行分別設立社會(huì )保險基金支出戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“支出戶(hù)”)。
支出戶(hù)的主要用途是：接受縣財政專(zhuān)戶(hù)撥入的基金，暫存社會(huì )保險支付費用及該賬戶(hù)的利息收入，支付各類(lèi)社會(huì )保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶(hù)資金利息收入到財政專(zhuān)戶(hù)，上解上級經(jīng)辦機構基金。支出戶(hù)除接收財政專(zhuān)戶(hù)撥付的基金及該賬戶(hù)的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。
第二十一條 醫保事務(wù)所應根據批準的基金年度預算，按月填寫(xiě)縣財政部門(mén)統一的用款申請書(shū)，并注明支出項目，加蓋本單位用款專(zhuān)用章，在規定的時(shí)間內報送縣財政部門(mén)。對不符合規定的憑證和用款手續，縣財政部門(mén)有權責成醫保事務(wù)所予以糾正�？h財政部門(mén)對用款申請審核無(wú)誤后，在規定的時(shí)間內將資金撥入醫保事務(wù)所支出戶(hù)。
第五章 基金結余
第二十二條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。
第二十三條 基金結余除按照經(jīng)縣財政部門(mén)和縣社會(huì )保障部門(mén)約定、最高不超過(guò)規定預留的支付費用外，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結余舉行其他任何形式的直接或間接投資。
第二十四條 基金當年入不敷出時(shí)，按下列順序辦理：
(一)動(dòng)用歷年滾存結余中的存款；
(二)存款不足以保證支付需求的'，可轉讓或提前變現用基金采辦的國家債券，具體按財政局規定辦理；
(三)轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時(shí)，由縣財政部門(mén)給予適當支持；
(四)在財政給予支持的同時(shí)，根據需要按國務(wù)院有關(guān)規定報批后調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由縣社會(huì )保障部門(mén)提出，經(jīng)縣財政部門(mén)審核并報縣政府批準后，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。
第六章 財政專(zhuān)戶(hù)
第二十五條 本制度所指的財政專(zhuān)戶(hù)，是縣財政部門(mén)按國務(wù)院有關(guān)規定設立的社會(huì )保險基金專(zhuān)用計息賬戶(hù)，在經(jīng)縣XXX認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開(kāi)設。
縣財政專(zhuān)戶(hù)、支出戶(hù)只在國有或國有控股銀行開(kāi)設。
第二十六條 縣財政專(zhuān)戶(hù)的主要用途是：接收醫保事務(wù)所征繳醫療保險費收入，該賬戶(hù)資金形成的利息收入以及支出戶(hù)轉入的利息收入等，接收縣財政補貼收入等。
第二十七條 縣財政專(zhuān)戶(hù)發(fā)生的利錢(qián)收入，直接計入縣財政專(zhuān)戶(hù)。醫保事務(wù)所支出戶(hù)產(chǎn)生的利錢(qián)收入，及時(shí)劃繳縣財政專(zhuān)戶(hù)。
縣財政部門(mén)憑銀行出具的原始憑證記賬。同時(shí)，出具財政專(zhuān)戶(hù)繳拔憑證，并附加蓋專(zhuān)用印章的原始憑證復印件，交醫保事務(wù)所記賬和備查。
第二十八條 財政補貼收入由國庫直接劃入財政專(zhuān)戶(hù)。
縣財政部門(mén)憑國庫出具的撥款單記賬，同時(shí)，縣財政部門(mén)要出具財政專(zhuān)戶(hù)繳撥憑證，并附加蓋專(zhuān)用印章的原始憑證復印件，交醫保事務(wù)所記賬和備查。
第七章 資產(chǎn)與負債
第二十九條 資產(chǎn)包括基金運行過(guò)程中形成的現金、銀行存款(含財政專(zhuān)戶(hù)存款、支出戶(hù)存款)、債券投資、暫付款項等。
醫保事務(wù)所負責現金的管理，建立健全內部控制制度�，F金的收付和管理，要嚴格遵守國務(wù)院發(fā)布的《現金管理暫行條例》。
醫保事務(wù)所要及時(shí)辦理基金存儲手續，按月與開(kāi)戶(hù)銀行對賬。醫保事務(wù)所和縣財政部門(mén)要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。
第三十條 負債是指基金運行過(guò)程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時(shí)償付。因債權人等特殊原因確實(shí)無(wú)法償付的，由醫保事務(wù)所查明原因提出申請，經(jīng)縣財政部門(mén)批準后，轉入相關(guān)基金的其他收入。
第八章 基金決算
第三十一條 每年度終了后，醫保事務(wù)所應按照縣財政部門(mén)規定的表式、工夫和要求，編制年度基金財務(wù)報告。財務(wù)報告包括資產(chǎn)負債表、收支表、有關(guān)附表和財務(wù)情況說(shuō)明書(shū)。
財務(wù)情況說(shuō)明書(shū)主要說(shuō)明和分析基金的財務(wù)收支及辦理情況，對本期或下期財務(wù)狀況發(fā)生重大影響的事項，和其他需要說(shuō)明的事項。醫保事務(wù)所可按照工作需要，增加基金當年結余率、社會(huì )保險費實(shí)際收繳率等有關(guān)財務(wù)分析指標。
編制年度基金財務(wù)報告必須做到數字真實(shí)、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時(shí)。
第三十二條 醫保事務(wù)所編制的年度基金財務(wù)報告在規定期限內經(jīng)
縣社會(huì )保障部門(mén)審核匯總后，送縣財政部門(mén)審核，經(jīng)縣財政部門(mén)同意后報縣政府批準。批準后的年度基金財務(wù)報告為基金決算。
第九章 監督與檢查
第三十三條 醫保事務(wù)所要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會(huì )公告基金收支和結余情況，并接受社會(huì )對基金管理的監督。
第三十四條 縣社會(huì )保障、財政和審計部門(mén)等要定期或不定期地對支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)內的基金收支和結余情況舉行監督檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)改正，并向縣政府和縣社會(huì )保障基金監督委員會(huì )報告。
第三十五條 下列行為屬于違紀或違法行為：
(一)截留、擠占、挪用基金；
(二)擅自增提、減免社會(huì )保險費；
(三)未按時(shí)、未按規定標準支付社會(huì )保險待遇的有關(guān)款項；
(四)未按時(shí)將基金收入存入財政專(zhuān)戶(hù)；
(五)未按時(shí)、足額將財政專(zhuān)戶(hù)基金撥付到支出戶(hù)；
(六)其他違反國家法律、法規規定的行為。
第三十六條 有第三十五條所列行為的，應區別情況、限期改正，并作財務(wù)處理：
(一)即時(shí)追回基金；
(二)即時(shí)退還多提、補足減免的基金；
(三)即時(shí)足額補發(fā)或追回社會(huì )保險待遇的有關(guān)款項；
(四)即時(shí)繳存財政專(zhuān)戶(hù)；
(五)即時(shí)足額將財政專(zhuān)戶(hù)基金撥付到支出戶(hù)；
(六)國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。
第三十七條 對有第三十六條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。
對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時(shí)上繳國庫。
第十章 附則
第三十八條 本制度僅對其內容體系的核心要點(diǎn)舉行了準繩性的概括，涉及財務(wù)會(huì )計的具體辦理辦法或操作規范，在不違背國家財務(wù)會(huì )計法律、行政法規、規章 、規定的前提下，按照本制度編制，經(jīng)事務(wù)所主任核準后履行。
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認真執行保障，藥監，物價(jià)等的相關(guān)政策規定，按時(shí)某某、縣保險基金管理中心簽定醫療保險定點(diǎn)，嚴格按協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
定點(diǎn)零售藥房主要負責人全面醫療保險管理，并明確一名專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷(xiāo)、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動(dòng)提醒告知參保人員ic卡設置密碼，確保持卡。有效杜絕冒名持卡購藥。
嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進(jìn)行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門(mén)診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時(shí)接收各類(lèi)信息數據，做好記錄準時(shí)上報。保證醫療費用結算及時(shí)準確。
定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫療保險定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告，不得以現金，禮券及商品等形式進(jìn)行。
嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車(chē)配藥，以藥易藥等違規行為。
加強發(fā)票管理，主動(dòng)為購藥人員提供出具專(zhuān)用票據，嚴禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規行為。
加強醫療保險政策宣傳，解釋?zhuān)_及時(shí)處理參保病`投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟，行政，法律責任。
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第一章 總 則
第一條 為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發(fā)揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢(xún)與監督作用，更好地為本市衛生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《統計法》）、《X經(jīng)濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛生統計信息工作的基本任務(wù)是根據《統計法》和國家有關(guān)政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實(shí)行統計咨詢(xún)和統計監督。
第三條 市、區衛生局和各衛生事業(yè)單位應根據《統計法》的有關(guān)規定，重視和加強統計專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊伍建設，充實(shí)統計信息人員，提高統計信息人員的素質(zhì)。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。
第四條 市、區衛生局在開(kāi)展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導。
第五條 各區衛生局和各衛生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實(shí)施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛生局規劃財務(wù)處為全市衛生統計信息職能主管部門(mén)，市醫學(xué)信息中心為全市衛生統計信息業(yè)務(wù)指導部門(mén)，均應配備專(zhuān)職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務(wù)的需要確定主管部門(mén)并配備專(zhuān)職或兼職統計管理人員。
第七條 醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：
�。ㄒ唬└骷壐黝�(lèi)醫院設立統計信息機構，配備專(zhuān)職統計人員。
�。ǘ┢渌l生機構根據本單位統計工作任務(wù)的需要配備適當的專(zhuān)職或兼職統計人員。
�。ㄈ└骷壐黝�(lèi)衛生機構均按屬地化管理，及時(shí)按規定與各區衛生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導。
第三章 人員配置
第八條 醫院的統計信息人員按以下標準配備：
1、300張床位以下2-3人；
2、300-500張床位3-4人；
3、500-800張床位4-5人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專(zhuān)職統計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專(zhuān)職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專(zhuān)職或兼職統計人員，必須按《X經(jīng)濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業(yè)資格證書(shū)》才能上崗，并按時(shí)參加年審。對已經(jīng)在崗的統計人員尚未領(lǐng)取《統計從業(yè)資格證書(shū)》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。
第十條 市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯(lián)合印發(fā)的`《統計人員繼續教育暫行規定》、X市衛生局印發(fā)的《X市繼續醫學(xué)教育管理辦法》執行。
第四章 衛生統計信息工作職責
第十一條 市、區衛生局統計信息工作職責：
�。ㄒ唬┴撠熤贫ū臼�、區衛生統計信息工作制度和發(fā)展規劃，執行國家衛生統計調查任務(wù)，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的收集、審核、匯總，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ┴撠煿急臼�、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢(xún)。
�。ㄋ模┳龊眯l生統計信息年鑒。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。┙M織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并負責開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┙⒑屯晟票臼�、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第十二條 市醫學(xué)信息中心統計工作職責：
�。ㄒ唬﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行指導和監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)開(kāi)展本市、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門(mén)的指導下提供衛生統計信息資料的查詢(xún)和統計咨詢(xún)服務(wù)。
�。ㄋ模﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)完成衛生統計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)組織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并在市衛生局統計主管部門(mén)的指導下開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┰谑行l生局統計主管部門(mén)的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)。
第十三條 醫療衛生機構統計信息工作職責：
�。ㄒ唬└鶕局贫鹊囊�，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發(fā)展規劃。
�。ǘ﹪栏駡绦袊倚l生統計調查制度，按時(shí)完成各類(lèi)衛生統計報表和統計調查任務(wù)，確保統計數據準確無(wú)誤。
�。ㄈ┳龊迷加涗�、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時(shí)備份電腦數據。
�。ㄋ模┳龊媚甓刃l生統計資料匯編。
�。ㄎ澹⿲Ρ締挝坏挠媱潏绦�、業(yè)務(wù)開(kāi)展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或專(zhuān)題統計分析，實(shí)行統計服務(wù)和統計監督。
�。┳龊媒y計咨詢(xún)和信息反饋工作，準確、及時(shí)地為有關(guān)部門(mén)提供統計信息。
�。ㄆ撸┯袟l件的單位可采取創(chuàng )辦統計櫥窗、統計簡(jiǎn)報等方式豐富統計工作的內容，增強統計工作的表現力和影響力。
�。ò耍┓e極參與本單位信息化建設工作，推進(jìn)統計信息的網(wǎng)絡(luò )化和規范化建設。
�。ň牛┌匆笸瓿衫^續教育培訓任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
�。ㄊ┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第五章 衛生統計調查和統計報表制度
第十四條 市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)地方衛生局批準頒發(fā)，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發(fā)。
第十五條 由市、區衛生局制定，經(jīng)同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關(guān)規定執行統計調查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經(jīng)制定機關(guān)同意，任何單位和個(gè)人不得修改。
第十七條 市屬衛生事業(yè)單位和各區衛生局須上報的各類(lèi)衛生統計報表及時(shí)限要求：
�。ㄒ唬┟吭�15日前須報送上月如下報表：
1.醫院工作報表（門(mén)診部分）；
2.醫院工作報表（醫技科室）；
3.醫院工作報表（住院部分）；
4.醫院各科（區）經(jīng)濟收入報表；
5.醫院收支情況及經(jīng)濟效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫療費報表；
7.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)報表；
8.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（合計）；
9.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（男）；
10.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（女）；
11.單病種報表；
12.醫院住院病人手術(shù)分類(lèi)報表。
13.病案首頁(yè)原始數據。
�。ǘ┘緢�、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
2. 醫療機構運營(yíng)情況調查表（衛統4表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛生所、醫務(wù)室、社區衛生服務(wù)站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；
4. XX縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）
�。ㄈ�3月20日前須報送如下報表：
1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；
2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。
醫保管理制度10
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務(wù)制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價(jià)格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點(diǎn)零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥房管理暫行辦法》(滬醫�！�20xx〕11號)
2.2《關(guān)于本市定點(diǎn)零售藥店基本醫療保險用藥服務(wù)若干規定的通知》(滬醫�！�20xx〕54號)
2.3《關(guān)于進(jìn)一步規范醫保定點(diǎn)零售藥店售藥管理的通知》滬醫�！�20xx〕166號
2.4《關(guān)于進(jìn)一步加強定點(diǎn)零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的`通知》(滬醫�！�20xx〕186號)
2.5《關(guān)于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(fā)(20xx)59號
2.7《關(guān)于本市醫保定點(diǎn)藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷(xiāo)售的通知》滬人社醫監發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫保定點(diǎn)零售藥店的日常管理工作。
3.2醫保柜藥師、營(yíng)業(yè)員負責醫保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營(yíng)業(yè)面積≥100平方米，其中醫保服務(wù)區域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫保柜外服務(wù)區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類(lèi)擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。
4.1.3設立單獨的醫保服務(wù)區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存臺賬。
4.1.5統一門(mén)楣“醫保定點(diǎn)零售藥店”，在店門(mén)口明顯位置安裝“定點(diǎn)藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點(diǎn)零售藥店24小時(shí)服務(wù)”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫保服務(wù)區域顯著(zhù)位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點(diǎn)零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時(shí)藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業(yè)藥師擔任，并通過(guò)培訓。
4.2.3必須指定專(zhuān)人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫保柜營(yíng)業(yè)員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專(zhuān)用計算機的操作知識，能在執業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務(wù)。
4.3管理規范
4.3.1保證24小時(shí)服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。
4.3.2門(mén)店制定24小時(shí)藥師上崗排班表，確保24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規定，執行醫保有關(guān)政策，按照公司醫保操作流程規范操作。
4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類(lèi)陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價(jià)格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話(huà)，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點(diǎn)結清當日銷(xiāo)售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.3以不正當競爭形式進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。如買(mǎi)贈活動(dòng)。
4.4.4向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.7發(fā)現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。
4.4.9醫保專(zhuān)用電話(huà)(isdn線(xiàn))僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質(zhì)量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動(dòng)適應醫保政策。對違反醫保有關(guān)規定的門(mén)店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動(dòng)合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫保管理制度11
�。ㄒ唬C構管理
1、建立門(mén)診部醫保管理小組，由分管主任負責，不定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫保工作。
2、貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫保的政策規定。
3、監督檢查本門(mén)診部醫保制度規定的執行情況。
4、及時(shí)查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關(guān)記錄。
�。ǘ┽t務(wù)管理
1、中西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。
2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。
�。ㄈ┧幏抗芾�
1、按藥品采購供應制度采購藥品。
2、劃價(jià)正確。
3、醫師不得串換藥，或而無(wú)醫師簽名處方的藥品。
�。ㄋ模┴攧�(wù)管理
1、認真對參保人員的《醫保證》、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無(wú)誤地輸入電腦。
2、配備專(zhuān)人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。
3、新增醫療項目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫保中心上報。
4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執行醫療收費標準。
5、對收費操作上發(fā)現問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
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1、當醫保刷卡出現錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的'質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息人員及時(shí)向市醫保中心匯報。
2、當醫保結算出現問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息人員，由信息工作人員來(lái)查帳，確保結算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)向醫保中心查詢(xún)。
3、信息人員應做好醫保前置機的數據備份，同時(shí)準備好備用服務(wù)器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò )，確保醫保系統的運行。
醫保管理制度12
一、醫藥零售行業(yè)趨勢向好
我國老齡人口眾多，老齡化進(jìn)程快。20xx年中國大陸65歲及以上的人口數量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來(lái)，我國老齡人口占比的年復合增長(cháng)率達到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進(jìn)程不斷加快。老齡化及城鎮化進(jìn)程的加快一定程度上導致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮居民死亡構成中占比超過(guò)80%。老年人口數量的增長(cháng)將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場(chǎng)增長(cháng)的重要有利因素。
我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫療保健的支出也在快速增加。20xx年我國居民醫療保健支出達到1100元。農村居民和城鎮居民支出分別以約20%和10%的速度增長(cháng)。
20xx年國內藥品市場(chǎng)規模達到13775億元，同比增長(cháng)7.60%。其中城市等級醫院渠道仍占據超過(guò)半壁江山，零售實(shí)體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場(chǎng)的結構是零售80%，醫院20%。在醫藥分離政策的持續推進(jìn)下，醫院渠道增速明顯下滑，醫藥零售市場(chǎng)將迎來(lái)新的增長(cháng)機會(huì )。
現行醫療體制中醫療資源相對短缺，醫院掌握著(zhù)社會(huì )幾乎全部的醫療資源，在藥品選購中占據決定性地位。隨著(zhù)醫療改革的不斷推進(jìn)，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費者可以通過(guò)更多的渠道來(lái)了解藥品。慢病藥物、OTC類(lèi)健康藥物主導權逐漸回歸消費者，也為零售藥店業(yè)務(wù)發(fā)展帶來(lái)機會(huì )。
為破除“以藥養醫”的醫療環(huán)境，國務(wù)院出臺一系列政策，如控制藥占比，監控輔助用藥，鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，從而引導處方藥外流。
處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國內零售藥店處方藥銷(xiāo)量共939億元，在零售藥店整體營(yíng)收中占比首次突破30%，同比增長(cháng)14.93%。隨著(zhù)醫改的推進(jìn)，處方藥將逐漸成為引領(lǐng)零售藥店發(fā)展的重要業(yè)務(wù)板塊。國內零售藥店也在積極布局，從品類(lèi)拓展，商業(yè)模式，專(zhuān)業(yè)服務(wù)和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務(wù)放量。
二、國內醫藥零售行業(yè)現狀
1、處方外流、醫藥分離帶動(dòng)零售藥店行業(yè)成長(cháng)。20xx年，中國藥品零售市場(chǎng)總規模達3093億元，較20xx年增長(cháng)9.8%，其中藥品類(lèi)（不含藥材類(lèi)）銷(xiāo)售達2260億元，同比增長(cháng)11.6%。
20xx年中國藥品零售市場(chǎng)中藥品銷(xiāo)售占比78.31%，同比增長(cháng)9.15%；非藥品銷(xiāo)售占21.69%，同比增長(cháng)11.08%。非藥品增長(cháng)持續快于藥品。非藥品品類(lèi)的增長(cháng)主要由家用器械和食品兩個(gè)細分類(lèi)別帶動(dòng)，嬰幼兒配方奶粉和相關(guān)類(lèi)別導入藥店銷(xiāo)售對食品在藥店的高速增長(cháng)有積極的作用。
國內連鎖藥店乘行業(yè)東風(fēng)迅速跑馬圈地，一方面在區域內形成規模效應，另一方面尋求資金支持拓展全國市場(chǎng)。為適應行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專(zhuān)業(yè)化醫療服務(wù)，開(kāi)展慢病管理及個(gè)性化診療，推廣中醫特色醫館。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)+運營(yíng)模式，帶動(dòng)行業(yè)橫向延伸。
新版GSP政策要求零售藥店配備執業(yè)藥師，執行藥品電子監管，提高了藥店的運營(yíng)成本。醫藥零售市場(chǎng)接近飽和，競爭激烈導致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的生存空間受到強烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價(jià)能力強，品牌優(yōu)勢明顯。放大資本優(yōu)勢使得公司抗風(fēng)險能力加強。因此連鎖化是藥店發(fā)展的`必經(jīng)之路。
20xx年5月，商務(wù)部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百強企業(yè)銷(xiāo)售額要占藥品零售行業(yè)銷(xiāo)售總額的60%，連鎖門(mén)店在藥店中占比超過(guò)三分之二。目前，國內醫藥零售藥店數量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標仍有不小的差距。
20xx年我國零售藥店數44.81萬(wàn)，同比增長(cháng)3.02%。全國平均每家藥店服務(wù)人口數為3011人，接近2500人/店的飽和標準。近五年來(lái)，零售藥店總數相對平穩，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標，實(shí)現45.73%，然而與三分之二的目標尚有差距。
20xx年全國百強連鎖的直營(yíng)門(mén)店數量接近3.3萬(wàn)家，同比增長(cháng)12.5%。百強連鎖直營(yíng)店在國內零售藥店中占比僅為7.32%，而實(shí)現營(yíng)業(yè)收入占整個(gè)零售藥店行業(yè)銷(xiāo)售額34.8%。說(shuō)明連鎖規模效應帶來(lái)的品牌效應可以增強藥店競爭力，優(yōu)先獲得市場(chǎng)認可。
20xx，我國十強連鎖藥店營(yíng)收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國大藥房營(yíng)業(yè)收入仍不及醫藥零售市場(chǎng)整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計銷(xiāo)售額則達到其零售藥店市場(chǎng)份額的89%。無(wú)論從門(mén)店數占比或銷(xiāo)售額占比角度，我國零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。
2、目前國內醫藥零售行業(yè)格局以區域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過(guò)外延擴張布局全國市場(chǎng)。區域龍頭藥房掌握區域核心資源，并形成一定的規模效應。不同地區經(jīng)濟及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展狀況及地區開(kāi)發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來(lái)機遇與挑戰。
20xx年，全國醫藥零售市場(chǎng)規模最大的三個(gè)地區依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產(chǎn)出來(lái)看，上海市以243萬(wàn)元遙遙領(lǐng)先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產(chǎn)出也都超過(guò)100萬(wàn)元。
從各區域經(jīng)營(yíng)狀況看來(lái)，以上海、福建和陜西為代表的地區藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區域。該類(lèi)型地區市場(chǎng)需求相對旺盛，并仍未被完全滿(mǎn)足，因此是新店開(kāi)拓及資本進(jìn)入的最佳區域，開(kāi)發(fā)難度較低且市場(chǎng)空間大。相對而言，區域B單店營(yíng)收及藥店密度均較低，受限于區域經(jīng)濟發(fā)展狀況及醫療結構，市場(chǎng)需求有待進(jìn)一步挖掘。新的藥店經(jīng)營(yíng)模式有望改變居民生活及醫療觀(guān)念，開(kāi)發(fā)難度較大，未來(lái)有望開(kāi)拓藍海市場(chǎng)。
大部分省份屬于D競爭激烈區，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬(wàn)元。該區域是目前國內藥店叢林時(shí)代的最顯著(zhù)縮影，需要改變單一的醫藥銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式，把握處方藥外流的機遇，開(kāi)拓新的經(jīng)營(yíng)模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進(jìn)入黃金發(fā)展C區，實(shí)現藥店密度滿(mǎn)足人民要求（約2500人/店），且單店營(yíng)收較高。
20xx年，國大藥房營(yíng)收領(lǐng)跑?chē)鴥攘闶鬯幍�，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營(yíng)業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內各連鎖藥店坪效差異大，經(jīng)營(yíng)模式不同是重要原因之一。
以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫療服務(wù)，店內有中醫坐堂，業(yè)務(wù)板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來(lái)自于地域差別。老百姓坪效表現優(yōu)秀，門(mén)店布局中南部地區，藥店密度較低，空間大，門(mén)店盈利能力強。
3、中國的藥店正經(jīng)營(yíng)進(jìn)入叢林時(shí)代，挑戰與機遇并存。單體藥店陷入經(jīng)營(yíng)困境，現階段連鎖企業(yè)并購擴張的最佳時(shí)機。醫藥零售行業(yè)受到資本市場(chǎng)的關(guān)注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴張跑馬圈地。區域龍頭開(kāi)啟抱團模式。醫藥零售市場(chǎng)集中度有望快速提升。
藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯(lián)采模式；股份制合作模式。
近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現金+股權置換模式。大型連鎖藥店在重點(diǎn)區域內實(shí)現高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進(jìn)行全國性擴張。包括老百姓和一心堂在內的上市公司在門(mén)店拓展中更傾向于基層市場(chǎng)�；鶎邮袌�(chǎng)競爭相對較小，尚有空白區域需要填補。順應分級診療的推進(jìn)，基層市場(chǎng)需求將被激發(fā)，實(shí)現快速放量。
目前全國共有20多萬(wàn)家單體藥店，在城市、城鎮、農村分布比例為1∶3∶1，主要服務(wù)于城鎮社區，區域特征明顯。單體藥店運營(yíng)最大的問(wèn)題是對于上游議價(jià)能力弱。通過(guò)商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯(lián)盟、省級藥店聯(lián)盟，可以有效聯(lián)合整合區域采購需求，降低采購成本。
國內區域龍頭并購風(fēng)云不斷升級，各地以區域內零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區域開(kāi)啟并購新模式。
四川省內藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區域合采分銷(xiāo)手段難以有效更合區域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯(lián)合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協(xié)議，成立跨區域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門(mén)店全部資產(chǎn)入股，原有公司不再保留任何獨立運營(yíng)權。最大程度上實(shí)現資產(chǎn)、股權、管理、運營(yíng)全方位合作，加快整合四川藥品零售市場(chǎng)。
三、中國藥店行業(yè)發(fā)展趨勢預測
藥店發(fā)展分為內生和外延兩大方面�，F階段外部機會(huì )明顯，行業(yè)步入兼并擴張的熱潮。同時(shí)政策導向為醫藥零售行業(yè)帶來(lái)新的市場(chǎng)機會(huì )。處方藥市場(chǎng)開(kāi)放為藥店的發(fā)展帶來(lái)顛覆性改變。藥店唯有通過(guò)內部?jì)?yōu)化升級，才能在時(shí)代浪潮來(lái)臨之時(shí)抓住發(fā)展機會(huì )，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。國內醫藥零售經(jīng)營(yíng)模式從未停止過(guò)改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經(jīng)營(yíng)模式中窺見(jiàn)未來(lái)。
1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過(guò)任何商，直接將產(chǎn)品授權給藥房經(jīng)銷(xiāo)�；颊咴卺t院就診拿到處方后，可直接到藥店買(mǎi)藥，并獲得專(zhuān)業(yè)用藥服務(wù)。DTP從形式上是指從藥廠(chǎng)到患者的直銷(xiāo)形式，其本質(zhì)是搭建在藥店專(zhuān)業(yè)服務(wù)平臺上的一對一服務(wù)。該業(yè)務(wù)模式依賴(lài)藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產(chǎn)品以高毛利專(zhuān)業(yè)藥為主。
DTP模式在21世紀初進(jìn)入中國，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫院對于處方外流的嚴格限制。中國以藥養醫的弊病根深蒂固，改革任重而道遠。DTP模式銷(xiāo)售產(chǎn)品以新特藥為主，價(jià)格較貴，使用頻率相對低。目前隨著(zhù)市場(chǎng)需求不斷提升，醫藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機遇與挑戰并存。
隨著(zhù)醫藥研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)CFDA批準的新藥數目不斷上升。同時(shí)居民醫療保健需求被釋放，醫療支出快速上升，也將帶動(dòng)新特藥市場(chǎng)發(fā)展。DTP模式可以融合醫生、藥店、廠(chǎng)商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢。
醫院從新特藥中獲益。醫療體制改革深入，政策要求公立醫院藥占比降至30%的期限越來(lái)越近，且藥品零加成削減醫院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場(chǎng)。近年來(lái)政策嚴格限制醫院藥占比，藥品招標政策改革導致高價(jià)藥、專(zhuān)科藥、新特藥流標。面對高不可攀的進(jìn)院標準，廠(chǎng)商毫無(wú)疑問(wèn)將轉向院外渠道，零售藥店最佳接盤(pán)者。醫生用藥受到限制，會(huì )傾向于接受與藥店合作，進(jìn)行患者導流。
藥店專(zhuān)業(yè)化演變。政策大力推進(jìn)處方藥外流，對于藥店來(lái)說(shuō)是重要的發(fā)展機會(huì )。未來(lái)零售藥店想要承接處方藥銷(xiāo)售，必須具備專(zhuān)業(yè)藥事管理能力及醫療服務(wù)水平。DTP藥房將是醫藥零售行業(yè)專(zhuān)業(yè)化演變的第一步。
2、隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)上購物已經(jīng)改變了消費者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動(dòng)了蘇寧等一批線(xiàn)下商鋪的騰飛。電子商務(wù)勢必對傳統銷(xiāo)售市場(chǎng)帶來(lái)沖擊，線(xiàn)上線(xiàn)下融合勢在必行。因此包括上游藥廠(chǎng)，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫藥電商模式，但是互聯(lián)網(wǎng)購物的熱潮是否能有有效復制到醫藥領(lǐng)域值得深入分析。
零售藥店經(jīng)營(yíng)醫藥電商先天優(yōu)勢十足。實(shí)體門(mén)店是顧客信任中心、顧客服務(wù)中心、會(huì )員擴展中心、線(xiàn)上流量源泉，同時(shí)也是售后服務(wù)點(diǎn)、信任基點(diǎn)、送貨點(diǎn)、信息點(diǎn)、品牌展示點(diǎn)、自提點(diǎn)。以現有高密度分布藥店為根據地，解決最后一公里的問(wèn)題，實(shí)現送藥上門(mén)是醫藥電商的最佳模式。
零售藥店多分布在社區及人口聚集地，深耕細作多年，擁有牢靠的用戶(hù)基礎。以一心堂為例，在云南地區布局超過(guò)2600家門(mén)店，十余年經(jīng)營(yíng)建立起百姓信任的品牌，并培養超過(guò)1000萬(wàn)會(huì )員。連鎖藥店擁有會(huì )員數據庫，了解會(huì )員的基本信息及大致需求，有助于向線(xiàn)上導流，并進(jìn)行精準營(yíng)銷(xiāo)。
另一方面，網(wǎng)上售藥可以有效整合藥師資源，實(shí)現網(wǎng)絡(luò )遠程健康管理，提供專(zhuān)業(yè)用藥指導。GSP要求線(xiàn)下藥店配備執業(yè)藥師，輔助患者進(jìn)行用藥管理。醫藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實(shí)現門(mén)店間執業(yè)藥師資源線(xiàn)上共享。
同時(shí)為患者提供線(xiàn)上醫藥問(wèn)詢(xún)服務(wù)，對于患者健康狀況進(jìn)行遠程管理，建立會(huì )員健康數據庫。特別是對于慢性病患者，可以通過(guò)醫藥電商平臺持續獲得有針對性的藥師服務(wù)，并直接下單補藥，接受藥店送貨。
第三方醫藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線(xiàn)上經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗，因此在前期醫藥電商經(jīng)營(yíng)中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網(wǎng)上售藥平臺試點(diǎn)工作已經(jīng)結束。
政府對于網(wǎng)上售藥的限制主要來(lái)自于對于配送環(huán)節，及處方藥銷(xiāo)售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車(chē)的機會(huì )。然而，目前消費者網(wǎng)上購藥仍心存疑慮，市場(chǎng)空間有限的，藍海市場(chǎng)有待開(kāi)發(fā)。
醫保管理制度13
1、組織工作人員認真學(xué)習《計算機信息網(wǎng)絡(luò )國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》，提高工作人員的維護網(wǎng)絡(luò )安全的警惕性和自覺(jué)性。
2、負責對本網(wǎng)絡(luò )用戶(hù)進(jìn)行安全教育和培訓，使用戶(hù)自覺(jué)遵守和維護《計算機信息網(wǎng)絡(luò )國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》，使他們具備基本的網(wǎng)絡(luò )安全知識。
3、加強對學(xué)院的信息發(fā)布和bbs公告系統的信息發(fā)布的審核管理工作，杜絕違犯《計算機信息網(wǎng)絡(luò )國際互聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》的內容出現。
4、一旦發(fā)現從事下列危害計算機信息網(wǎng)絡(luò )安全的活動(dòng)的.：
(一)未經(jīng)允許進(jìn)入計算機信息網(wǎng)絡(luò )或者使用計算機信息網(wǎng)絡(luò )資源;
(二)未經(jīng)允許對計算機信息網(wǎng)絡(luò )功能進(jìn)行刪除、修改或者增加;
(四)故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序的;
(五)從事其他危害計算機信息網(wǎng)絡(luò )安全的活動(dòng)，做好記錄并立即向當地公安機關(guān)報告。
5、在信息發(fā)布的審核過(guò)程中，如發(fā)現有以下行為的：
(一)煽動(dòng)抗拒、破壞憲法和法律、行政法規實(shí)施
(二)煽動(dòng)顛覆國家政權，推翻社會(huì )主義制度
(三)煽動(dòng)分裂國家、破壞國家統一
(四)煽動(dòng)民族仇恨、民族歧視、破壞民族團結
(五)捏造或者歪曲事實(shí)、散布謠言，擾亂社會(huì )秩序
(六)宣揚封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖、教唆犯罪
(七)公然侮辱他人或者捏造事實(shí)誹謗他人
(八)損害國家機關(guān)信譽(yù)
(九)其他違反憲法和法律、行政法規將一律不予以發(fā)布，并保留有關(guān)原始記錄，在二十四小時(shí)內向當地公安機關(guān)報告。接受并配合公安機關(guān)的安全監督、檢查和指導，如實(shí)向公安機關(guān)提供有關(guān)安全保護的信息、資料及數據文件，協(xié)助公安機關(guān)查處通過(guò)國際聯(lián)網(wǎng)的計算機信息網(wǎng)絡(luò )的違法犯罪行為。
醫保管理制度14
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第二章定點(diǎn)零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn)：
�。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇�(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄋ模┌此幤方�(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
�。┚邆浞厢t保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門(mén)規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)零售藥店申請表；
�。ǘ┧幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；
�。ㄈ﹫虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄋ模┽t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄎ澹┡c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；
�。┡c醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；
�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：
�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；
�。ǘ┖瞬閳虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；
�。ㄈ┖瞬獒t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
�。ㄋ模┖瞬榕c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
�。┖瞬獒t保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。
第十條統籌地區經(jīng)辦機構向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
�。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；
�。ㄈ┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；
�。ㄎ澹┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；
�。┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
�。ㄆ撸┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。
第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理
第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫療保障政策提出意見(jiàn)建議等權利。
第十三條定點(diǎn)零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫保藥品銷(xiāo)售、醫保費用結算等服務(wù)。符合規定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門(mén)診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機構，相關(guān)規定由統籌地區醫療保障部門(mén)另行制定。
經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)零售藥店按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的.違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點(diǎn)零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。
第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。
第十六條定點(diǎn)零售藥店應當憑處方銷(xiāo)售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進(jìn)行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。
第十七條定點(diǎn)零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。
定點(diǎn)零售藥店應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著(zhù)位置懸掛統一格式的定點(diǎn)零售藥店標識。
第十九條定點(diǎn)零售藥店應按要求及時(shí)如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構上傳參保人員購買(mǎi)藥品的品種、規格、價(jià)格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫保目錄內藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對其真實(shí)性負責。
第二十條定點(diǎn)零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。
第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點(diǎn)零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門(mén)核查。
第二十三條定點(diǎn)零售藥店應做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十四條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)零售藥店的運行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十六條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫保藥品費用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點(diǎn)零售藥店申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規醫保費用，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十一條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。
第三十五條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違反醫保協(xié)議約定情形的，可按醫保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
�。ǘ⿻和＝Y算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
�。ㄈ┮蠖c(diǎn)零售藥店按照醫保協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄋ模┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
第三十六條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理
第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。
第三十八條續簽應由定點(diǎn)零售藥店于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構和定點(diǎn)零售藥店就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議解除。
第三十九條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。
定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕粘z查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；
�。ǘ┪窗匆幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕t保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。
第四十條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，醫保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單：
�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c(diǎn)的；
�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
�。ㄎ澹⿲⒎轻t保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的；
�。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的；
�。ㄆ撸⿲⑨t保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場(chǎng)地的；
�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等，情節惡劣的；
�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
�。ㄊ┽t療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
�。ㄊ唬┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的；
�。ㄊ┪匆婪男嗅t療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議；
�。ㄊ澹┒c(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕t保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
�。ㄊ撸┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ钠渌麘斀獬那樾�。
第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫保協(xié)議、解除醫保協(xié)議或不再續簽的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。
醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫保協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監督。
第四十四條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第四十五條醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止或解除醫保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照協(xié)議處理。
醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。
定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。
第四十九條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。協(xié)議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)予以調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。
第五十條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)?0xx年2月1日起施行。
醫保管理制度15
一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫護人員在分娩現場(chǎng)。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的.設備和藥品。
二、產(chǎn)科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實(shí)巡視要求，無(wú)陪護病房實(shí)行全天巡視。
四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開(kāi)母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時(shí)，醫護人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執行母乳喂養有關(guān)規定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時(shí)補辦，并認真核對，確認無(wú)誤。
七、新生兒出入病房（室）時(shí)，工作人員應當對接送人員和出入時(shí)間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別。
八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進(jìn)行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時(shí)間。
九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發(fā)生風(fēng)險。
十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開(kāi)展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無(wú)監護人的新生兒，要按照有關(guān)規定報告公安和民政等部門(mén)妥善安置，并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產(chǎn)婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。
對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫療機構征得產(chǎn)婦或其他監護人等同意后，產(chǎn)婦或其他監護人等應當在醫療文書(shū)上簽字并配合辦理相關(guān)手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監護人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規定的單位和個(gè)人，依法承擔相應法律責任。
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