醫療保險工作計劃報告
為切實(shí)踐行黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)，有效地推進(jìn)我縣城鄉居民醫療保險工作的順利開(kāi)展，按照國家、省、州城鄉居民醫療保險工作相關(guān)要求，在縣委、政府的高度重視和支持下，在縣人大、政協(xié)的法律和民主監督下，在州醫保局的業(yè)務(wù)指導下。一年來(lái)，我局按照縣行政局的統一安排部署，在解決我縣城鎮職工、城鄉居民醫療保障工作上，做了大量艱苦細致的工作，且取得了一定成效，現將一年來(lái)工作開(kāi)展情況總結如下：
一、高度重視，提高認識
為切實(shí)做好我縣城鄉居民醫療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)，黨委、政府減輕城鄉居民醫療負擔，密切黨群、干群關(guān)系和構建和諧社會(huì )的一件大事來(lái)抓。充分認識到了城鄉居民醫療保險，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，維護社會(huì )穩定，促進(jìn)縣域經(jīng)濟快速發(fā)展的重要意義。
二、201X年工作開(kāi)展情況
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通過(guò)各種方式宣傳我縣廣大城鄉居民真切地體會(huì )到了城鄉居民醫療保險工作的好處，參加、支持、擁護城鄉居民醫療保險工作的自覺(jué)性有了進(jìn)一步提高。
――城鄉居民參保情況：2015年我縣城鄉居民自愿參加醫療保險的有85922人（其中城鎮居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農村居民85089人）。農村居民應參合人數為85948人，參合率達99%。
――城鎮職工參保情況：2015年，我縣城鎮職工醫療保險參保人數達3885人，參保達100%。
�。ǘ┵Y金到位、上解情況
1、城鄉居民資金到位、上解情況
――到位情況：（1）2015年我縣城鄉居民（新農合）人均籌資達390元標準，全縣應籌資總額為3318.47萬(wàn)元，截止10月30日實(shí)際到位城鄉居民（新農合）資金2888.993萬(wàn)元(其中中央配套資金1421萬(wàn)元，省配套資金520萬(wàn)元，州配套資金136.82萬(wàn)元，縣配套資金205.23萬(wàn)元，個(gè)人籌集604.254萬(wàn)元）。（2）到位2013年城鄉居民大病賠付款75.88萬(wàn)元，到位2015年城鄉居民大病賠付款10萬(wàn)元。
――基金上解情況：上解州財政城鄉居民基金3578.24萬(wàn)元。
2、城鎮職工資金到位、上解情況
――到位情況：（1）1―10月城鎮職工資金到位814.16萬(wàn)元,（2)離休人員醫�；�50萬(wàn)元。
――基金上解情況：上解2015年城鎮職工補充醫療保險參保費61.94萬(wàn)元。上解職工統籌基金1645萬(wàn)元
�。ㄈ┒c(diǎn)醫療機構和藥店管理情況
為進(jìn)一步加強我縣城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理，保障我縣職工、城鄉居民享有醫療健康保障的權益和利益。按照《州城鎮職工基本醫療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及州醫保局關(guān)于加強定點(diǎn)醫療機構監督管理有關(guān)規定，我局做了大量工作。
1、定點(diǎn)醫療機構和藥店《服務(wù)協(xié)議》簽訂工作
3月26日，一是我局召集全縣定點(diǎn)醫療機構和藥店負責人召開(kāi)了“定點(diǎn)醫療機構（藥店）醫療服務(wù)協(xié)議簽訂暨相關(guān)醫療保險政策培訓會(huì )”。并簽訂了《2015年以來(lái)保險服務(wù)協(xié)議》。二是從“醫療報銷(xiāo)單據不規范、過(guò)度診療、外傷報銷(xiāo)把關(guān)不嚴、個(gè)人單次刷卡費用較大”等九個(gè)方面通報了去年我縣各定點(diǎn)醫療機構和藥店在從事醫療服務(wù)行為中存在的問(wèn)題，提出了六個(gè)方面整改意見(jiàn)。三是對各級定點(diǎn)醫療機構和藥店今后的工作開(kāi)展，從“責任、義務(wù)、利益”三方面進(jìn)行作了今后相關(guān)工作要求。
2、醫療監督檢查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽調審核、會(huì )計等相關(guān)人員，組成工作組，深入全縣23個(gè)鄉鎮定點(diǎn)醫療機構和4個(gè)縣級醫療機構2家藥店，對醫療服務(wù)行為進(jìn)行了監督檢查。一是查看了各定點(diǎn)醫療機構醫療保險經(jīng)辦服務(wù)窗口醫療保險業(yè)務(wù)流程和工作開(kāi)展情況。二是查看了各定點(diǎn)醫療機構醫療保險經(jīng)辦內控制度建設。三是查看了院內各科室醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及藥品、診療項目收費等情況，并走訪(fǎng)院內病人就醫療服務(wù)行為及價(jià)格進(jìn)行了了解。四是聽(tīng)取了各片區醫療機構負責人對轄區城鄉居民醫療保險工作開(kāi)展情況和存在問(wèn)題的匯報。五是工作組在各定點(diǎn)醫療機構門(mén)診和住院病人中進(jìn)行走訪(fǎng)了解。
針對各級定點(diǎn)醫療機構存在的問(wèn)題工作組召集醫療機構負責人召開(kāi)了“意見(jiàn)反饋會(huì )”，對各級定點(diǎn)醫療機構存在在問(wèn)題給予了指出，并提出了整改措施。
�。ㄋ模┽t療機構聯(lián)網(wǎng)結算系統安裝工作
為進(jìn)一步加強我縣醫療保險信息化建設，提升縣內各級定點(diǎn)醫療機構服務(wù)群眾的能力，更好地方便群眾、服務(wù)群眾，促進(jìn)我縣城鄉居民醫療保險工作的順利開(kāi)展。
在州、縣人社局的高度重視下，在州醫保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協(xié)助州信息中心工作人員，一是為我縣4個(gè)縣級定點(diǎn)醫療機構（縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦幼保健院、縣計生指導站）4個(gè)片區中心衛生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛生院）安裝了城鎮職工、城鄉居民醫療保險門(mén)診、住院結算及門(mén)診購藥刷卡軟件系統。二是5月31-6月1日組織各定點(diǎn)醫療機構負責人、醫保經(jīng)辦人員共25人開(kāi)展了“城鎮職工、城鄉居民醫療保險門(mén)診、住院結算及門(mén)診購藥刷卡軟件系統上機實(shí)際操作培訓”。三是截至目前，我縣已有8個(gè)縣內定點(diǎn)醫療機構實(shí)現了醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算，告別了手工審核、手工報銷(xiāo)的歷史。
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城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管好用活，發(fā)揮其應有的作用，是黨委、政府和廣大農民群眾最為關(guān)心的問(wèn)題。按照《省新型農村合作醫療基金管理辦法》、《省城鎮居民醫療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設立了城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理；二是為了確保城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管理的通知》和《關(guān)于加強城鎮職工醫療基金管理的通知》，結合我縣實(shí)際制定了城鄉居民醫療保險（新農合）縣外住院就醫病人補償資金支付辦法，方便了參保農牧民群眾，也進(jìn)一步完善了城鄉居民醫療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉居民醫療保險基金安全、有效，其實(shí)施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務(wù)管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療基金堅持做到了專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)戶(hù)存儲、封閉運行。
�。┽t療保險關(guān)系轉移工作情況
全年，辦理州外醫保關(guān)系轉移2個(gè)，退還個(gè)人醫保賬戶(hù)基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽(yáng)）。
�。ㄆ撸岸绫？ā鞭k理情況
按照2015年全州“二代社會(huì )保障卡”發(fā)放工作視頻會(huì )議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農行的積極協(xié)助下就我縣第一批“二代卡”的.發(fā)放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個(gè)機關(guān)單位、鄉（鎮、場(chǎng)）發(fā)放第一批“二代社�？ā�1436張；二是對各單位未領(lǐng)卡人員進(jìn)行了清理，并收集了二代身份證復印件等相關(guān)信息三是就“戶(hù)籍在州外人員二代社�？ā鞭k理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進(jìn)行了通報。
�。ò耍┠繕斯ぷ魅蝿�(wù)完成情況
――參保率：一是2015年城鄉居民（新農合）醫療保險參合率達99%，完了國家、省、州和醫改辦提出參合率達97%以上的目標任務(wù)。二是城鎮居民參保人數達833人，完成了省州下達的800人目標人數。
――住院費用實(shí)際報銷(xiāo)比：今年我縣城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷(xiāo)比達78.2%，完成了省州下達的75%的目標任務(wù)；住院費用實(shí)際報銷(xiāo)比達64.3%，完成了國家、省、州和醫改辦提出達60%的目標任務(wù)。
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――受益人次：截止10月30日，一是城鄉居民受益人次達23987人次（其中住院補償3391人次，門(mén)診統籌補償20596人次）。二是城鎮職工醫療保險受益人次達10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門(mén)診刷卡10329人次）。
――補償支出：截止10月30日，一是城鄉居民共支付待遇1340.79萬(wàn)元（其中住院補償1250.94萬(wàn)元，門(mén)診統籌補償89.85萬(wàn)元）。二是城鎮職工支付待遇584.95萬(wàn)元（其中統籌基金支付354,42萬(wàn)元，門(mén)診個(gè)人刷卡支付153.2萬(wàn)元，離休<傷殘>基金支付47.9萬(wàn)元，公務(wù)員<企業(yè)>補助支付29.43萬(wàn)元）
三、存在的問(wèn)題
�。ㄒ唬┏青l居民醫療保險住院政策范圍內補償比和實(shí)際費用補償比偏低。
一是我縣參合群眾去年就醫當年未來(lái)報銷(xiāo)，在今年報銷(xiāo)中按照去年就診醫院報銷(xiāo)比例補償，致使補償比例下降，政策范圍內補償比較低。二是醫療機構，特別省級和省外醫療機構的用藥范圍廣，超出了規定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫實(shí)際費用補償比較低。
�。ǘ┏青l居民醫療保險基金補償縣外流向比重較大。
一是我縣所處的地理和區域位置，地處川、青、藏三省區結合部，到青海等地就診既交通方便，又無(wú)語(yǔ)言障礙，當地群眾去省外就醫的較多。二是到我省或州內路途較遠，加上縣內定點(diǎn)醫療機構醫療技術(shù)較為滯后，無(wú)法滿(mǎn)足廣大群眾日益增長(cháng)的就醫需求。
�。ㄈ┒c(diǎn)醫療機構監管難度大。
由于縣內定點(diǎn)醫療機構少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規行為。一是通過(guò)審核發(fā)現，個(gè)別定點(diǎn)醫療機構存在“掛床”住院的違規現象。二是經(jīng)辦服務(wù)窗口醫療保險內控制度不健全、不完善。三是醫療文書(shū)住院清單項目填寫(xiě)不規范。四是個(gè)別定點(diǎn)醫療機構存在床位費不按醫院等級收費，手術(shù)費偏高的現象。
�。ㄋ模┕ぷ鹘�(jīng)費嚴重不足。
由于我縣地方財政拮據，工作經(jīng)費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉居民醫療保險政策宣傳、監督工作難度大，工作經(jīng)費嚴重不足，嚴重地制約了工作的正常開(kāi)展。
�。ㄎ澹┚用襻t療保險難度大，擴面征繳困難。
主要存在群眾對補償政策和程序不了解，對政策期望值過(guò)高，認為報銷(xiāo)比例太低，報銷(xiāo)藥品范圍過(guò)窄。
四、201X年工作計劃
城鄉居民醫療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農牧民負擔，密切黨群、干群關(guān)系和構建和諧社會(huì )的一項惠民工程。我局在做好醫療保險日常工作的同時(shí)，就2016年城鄉居民醫療保險工作作如下安排：
1、進(jìn)一步加強廣大群眾對城鄉居民醫療保險政策、報銷(xiāo)辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進(jìn)城鄉居民醫療保險工作的順利開(kāi)展。
2、進(jìn)一步加強縣內定點(diǎn)醫療機構的監督管理工作，嚴格控制醫療費用的不合理增長(cháng)，規范醫療服務(wù)行為，確保參保人員的合法權益。
3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確�；鸢踩\行。
4、組織開(kāi)展全縣各機關(guān)單位、鄉（鎮）人民政府會(huì )計、農保員培訓，規范城鎮職工醫療保險統籌劃撥工作和醫療保險保險程序。
5、進(jìn)一步加強醫保經(jīng)辦機構管理，督促規范各級定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)行為。
6、加強“二代社�？ā钡陌l(fā)放力度，大力宣傳異地就醫結算的備案的重要性。
7、積極做好工作總結、目標管理工作、財務(wù)統計賬務(wù)報表的同時(shí)，按時(shí)完成縣委、政府和省、州、縣業(yè)務(wù)主管部門(mén)交辦的其他工作任務(wù)。
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