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醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2020-09-05 09:23:40 仲裁協(xié)議書(shū) 我要投稿

醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)

  雙方當事人協(xié)商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的,應當制作協(xié)議書(shū),那么,以下是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫療糾紛調解協(xié)議書(shū),供大家閱讀參考。

醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)

  醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)1

  甲方:_______________ (醫療機構)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

  一、患者基本情況:

  姓名:   年齡:   性別:   籍貫:   住 址:

  身份證號:       住院號:

  疾病診斷:

  治療結果:

  二、 方共同認定的醫療事故等級:

  三、 醫療事故原因

  四、 賠償數額

  1、醫療費: 元;

  2、誤工費: 元;

  3、住院伙食補助費: 元;

  4、陪護費: 元;

  5、殘疾生活補助費: 元;

  6、殘疾用具費: 元;

  7、喪葬費: 元;

  8、被撫養人生活費: 元;

  9、交通費: 元;

  10、住宿費: 元;

  11、精神損害撫慰金: 元;

  12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

  住宿費: 元(不超過(guò)2人)

  合計: 元

  五、 償款給付時(shí)間:

  六、 違約責任

  七、 其他

  1、 出院處理:

  2、 如為死亡患者,尸體處理

  3、 其他

  八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:             乙方:

  代理人:            代理人:

  日期:             日期:

  見(jiàn)證人:

  日期:

  醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)2

  甲方:_______________醫院

  乙方(患方):____________

  患者基本情況:

  姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

  住院號:_______________________

  調解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

  患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。

  乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的`。

  甲方認為_(kāi)______________________________。

  經(jīng)過(guò)調解人調解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

  三、賠償款給付時(shí)間:____________________

  四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

  六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金_________元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報_________衛生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  調解人:___律師事務(wù)所

  律師:_______________

  _____年_____月_____日

  醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)3

  甲方:醫院

  乙方(患者或患者近親屬):

  患者基本情況:

  姓名:   性別:   年齡:  住址:住院號:

  經(jīng)過(guò)調解,醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方:

  三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

  四、違約責任:本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金   元。

  五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:

  乙方:

  年  月  日

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