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醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)樣本
醫療糾紛是指基于醫療行為，在醫方與患方之間產(chǎn)生的因對治療方案與治療結果有不同的認知而導致的糾紛等，那么，以下是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)樣本，供大家閱讀參考。
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)樣本1
甲方：醫院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址：住院號：
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的'情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金 元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)樣本2
甲方: 醫療美容診所/門(mén)診/醫院 電話(huà):
地址: 郵政編碼:
乙方: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話(huà):
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )
于 年 月 日至 年 月 日因診治
在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號 )期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))
2.(患者的現狀)
3.(是否需要繼續治療以及如何治療)
4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6.補償數額和給付方式:
甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
7. 乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的'補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
8.違約責任:
本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。
甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的 元 人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人: 身份證號:
乙方/乙方委托代理人: 身份證號:
甲方身份證復印件粘貼處:
乙方身份證復印件粘貼處:
甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)
見(jiàn)證人:(簽字)
年 月 日
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