醫療糾紛協(xié)議書(shū)范本

　　發(fā)生醫療糾紛可以協(xié)議解決，那么，如何擬寫(xiě)醫療糾紛協(xié)議書(shū)?下面是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫療糾紛協(xié)議書(shū)范本，供大家閱讀參考。

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)1

　　甲方：**縣人民醫院，法定代表人：***。

　　乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮**村村民。

　　乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉至*市人民醫院普外科住院治療，因無(wú)錢(qián)支付醫藥費而自行出院，再次入住*縣醫院。由于病情危重，搶救無(wú)效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫院“醫療事故”為由，糾集數十人，多次在縣醫院鬧事，嚴重干擾了醫院正常的醫療秩序，使醫務(wù)人員無(wú)法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪(fǎng)，要求解決賠償或者救助問(wèn)題。

　　4月1日下午，縣委書(shū)記*召集縣委常委、政法委書(shū)記*，縣委常委、宣傳部長(cháng)*，縣法院院長(cháng)*，縣檢察院檢察長(cháng)*，縣公安局局長(cháng)*以及縣衛生局、縣醫院負責人，在縣信訪(fǎng)局接訪(fǎng)了劉*等人。經(jīng)*書(shū)記主持的信訪(fǎng)聯(lián)席會(huì )議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無(wú)依托，且一家人未參加新農合，巨額醫藥費無(wú)力自付等實(shí)際情況。責成縣衛生局會(huì )同*鎮人民政府一次性為劉*解決救助問(wèn)題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。

　　在甲方主張通過(guò)依法鑒定解決的`情況下，經(jīng)征求乙方意見(jiàn)，同意協(xié)商解決問(wèn)題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫院就醫與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：

　　1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫療費用7460.40元;免除第二次拖欠的醫療費用23856.60元。甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方。

　　2、甲方協(xié)調有關(guān)部門(mén)一次性付給乙方醫療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。

　　3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過(guò)有關(guān)部門(mén)將尸體交殯儀館處理。

　　4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過(guò)程中不存在任何過(guò)錯，甲方無(wú)醫療損害責任，不構成醫療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫療費，且在協(xié)調給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過(guò)任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過(guò)醫學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫院及當事人的一切責任。

　　5、甲方協(xié)調*鎮政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農村低保待遇，并給予指導、幫助劉*辦理農村養老保險、新農合手續。

　　6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫療費。

　　7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛生局、*鎮政府各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字蓋章)：代表人：

　　乙方(簽字)：

　　參與部門(mén)單位代表(簽字)：

　　乙方親屬(簽字)

　　二0**年*月*日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)2

　　甲方xx *****診所xx負責人xx xx

　　乙方(患方)xx xx身份證號xx xx 住址xx

　　患者基本情況xx

　　患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病xx甲方以“*******”收治入院xx*********。

　　甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議xx但均愿通過(guò)協(xié)商解決xx甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則xx根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規xx經(jīng)充分協(xié)商xx雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議：xx

　　一、甲方同意乙方要求xx不通過(guò)醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下xx自行協(xié)商解決。

　　二、甲方同意乙方要求xx一次性補償乙方各類(lèi)費用共計人民幣******元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用xx乙方已發(fā)生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、精神損害撫慰金等費用。

　　三、補償款支付時(shí)間及方式xx甲方在年 月 日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。

　　四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后xx甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的.所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利xx且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　五、甲、乙雙方確認xx本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結果。在此過(guò)程中xx不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份xx甲乙雙方各執一份xx兩份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。

　　甲方xx 乙方xx

　　見(jiàn)證人:

　　年 月 日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)3

　　甲方：____________________(醫療機構)

　　乙方：______________________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

　　身份證號：_____　　　　住院號：_____

　　疾病診斷：_____

　　治療結果： _____

　　二、 方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費：_____元;

　　2、誤工費：_____元;

　　3、住院伙食補助費：_____元;

　　4、陪護費：_____元;

　　5、殘疾生活補助費：_____元;

　　6、殘疾用具費：_____元;

　　7、喪葬費：_____元;

　　8、被撫養人生活費：_____元;

　　9、交通費：_____元;

　　10、住宿費：_____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的'患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：_____元(不超過(guò)2人)

　　合計：_____元

　　五、_償款給付時(shí)間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____　　　　　　　　　　乙方：_____

　　代理人：_____　　　　　　　　　代理人：_____

　　日期：_____　　　　　　　　　　日期：_____

　　見(jiàn)證人：_____

　　日期：_____

　　注：具體條款根據不同情況可以增減

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)4

　　甲方（醫療機構）：_______________

　　乙方（患方）：_______________

　　甲乙雙方根據法律法規之規定，本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　第1條患者基本情況

　　姓名：_______________。

　　住址：_______________。

　　身份證號：_______________。

　　電話(huà)：_______________。

　　目前傷情：_______________。

　　治療情況：_______________。

　　第2條賠償方案

　　2.1甲方一次性支付乙方人民幣（大寫(xiě)_________）（￥___元），該費用包括但不限于醫療費、后續治療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用、賠償、補償。

　　2.2付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起日內。

　　2.3乙方指定收款賬號：_______________。

　　開(kāi)戶(hù)行：_______________。

　　戶(hù)名：_______________。

　　第3條確認

　　3.1乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為（包括甲方在治療過(guò)程中可能的.失誤），對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。

　　3.2在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。

　　3.3乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　3.4無(wú)論乙方日后身體、病情發(fā)生任何變化或惡化，均不影響本協(xié)議的履行。

　　第4條違約責任

　　4.1如乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　4.2上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：_______________

　　法定代表人或授權代表（簽字）：_______________

　　乙方（簽字）：_______________

　　家屬簽字：_______________

　　簽署時(shí)間：___年___月___日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)5

　　甲方:______地址:______郵政編碼:______

　　乙方:______性別:______年齡:______聯(lián)系電話(huà):______

　　與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼: ______)

　　于______至______因診治，在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號)期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))

　　2、(患者的現狀)

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)

　　4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6、補償數額和給付方式:甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　7、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　8、違約責任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。甲方如果違反本協(xié)議的.約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人:______身份證號:______

　　乙方/乙方委托代理人:______身份證號:______

　　甲方身份證復印件粘貼處:______

　　乙方身份證復印件粘貼處:______

　　甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)

　　見(jiàn)證人:______(簽字)

　　______年______月______日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)6

　　甲方（醫療機構）：_________

　　乙方（患者方）：_________性別：______年齡：______

　　身份證號碼：_________住址：_________聯(lián)系電話(huà)：_________

　　甲、乙雙方就患者（身份證號碼：________）于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過(guò)：________________

　　2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的'各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3、補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

　　4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發(fā)癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金貳拾萬(wàn)元。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關(guān)系文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：________（蓋章）乙方：________（簽字）（患者本人）

　　甲方代表：________（簽字）患者家屬：____________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)7

　　甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的。

　　甲方認為_(kāi)______________________________。

　　經(jīng)過(guò)調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的.情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)8

　　醫院名稱(chēng)：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協(xié)議地點(diǎn)：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭議；雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的`剩余款項_____萬(wàn)元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書(shū)，且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：

　　醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)9

　　甲方身份證號：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導致感情破裂且無(wú)和好可能，現經(jīng)人民調解委員會(huì )調解，雙方協(xié)商達成一致意見(jiàn)，訂立離婚調解協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數額的合理開(kāi)支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時(shí)支付，標準以該開(kāi)支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。

　　1、撫養費支付方式：_________________

　　2、轉賬支付的'，支付至下述賬戶(hù)：_________________

　　開(kāi)戶(hù)名：_________________

　　賬號：_________________

　　開(kāi)戶(hù)行：_________________

　　三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學(xué)習、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

　�。�1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

　�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　�。�3）夫妻其他共有財產(chǎn)：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權與債務(wù)的處理：_________________

　　1、夫妻共同債權：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同債務(wù)

　　承擔方式：_________________

　　3、雙方確認在婚姻關(guān)系存續期間除了以上所述債權債務(wù)之外，沒(méi)有任何其他共同債權債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔。

　　六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會(huì )留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

　　人民調解員（簽字）：_________________

　　調解委員會(huì )（蓋章）：_________________

　　簽訂時(shí)間：_________________

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)10

　　甲方：

　　乙方：

　　茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問(wèn)題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進(jìn)行調整，因此從20xx年x月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　三、補償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿(mǎn)一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標準(六個(gè)月以上的按一年計算;不滿(mǎn)六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

　　乙方于 20xx年x月進(jìn)入甲方工作，工作年限為20a年a月，最近一月工資額為x元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣x元

　　甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著(zhù)以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的.人文關(guān)懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協(xié)議書(shū)簽訂后，乙方須在三日內向勞動(dòng)監察部門(mén)對雙方的勞動(dòng)爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書(shū)，甲方在收到乙方提供的該文書(shū)后于五個(gè)工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

　　六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：a

　　乙方：a

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________（患者或其家屬）

　　鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決。故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。

　　第一條補償項目及計算方法。

　　合同甲方同意向乙方補償下述款項：

　　醫療費：_________________

　　交通費：_________________

　　住院伙食補助費：_________________

　　殘疾賠償金：_________________

　　死亡賠償金：_________________

　　后續治療費：_________________

　　殘疾輔助器具費：_________________

　　精神損害賠償金：_________________

　　其他：____________

　　第二條合同甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條規定的款項。

　　第三條在合同甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還合同甲方已支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　______年______月______日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)12

　　甲方：__醫院

　　乙方： ______

　　鑒于患者______曾于200__年__月__日至200__年__月__ 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著(zhù)平等、 自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。

　　第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下：

　　__市200__年度職工平均工資： 元。

　　__市200__年度城鎮居民平均生活費： 元。

　　__市城鎮居民最低生活保障金： 元。

　　第二條 賠償項目及計算方法(略)

　　第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。

　　第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的`依據。

　　第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京______醫院

　　___年__月__日

　　乙方：

　　___年__月__日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)6

　　甲方：北京市__x醫院

　　乙方：__x

　　鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年xx月xx日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫療糾紛，針對問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭議，無(wú)法認定各自的責任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執行。

　　第一條 根據權威部門(mén)提供的數據，本協(xié)議相關(guān)數據如下：

　　某市二○一三年度職工平均工資：__元。

　　某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。

　　某市城鎮居民最低生活保障金：__元。

　　第二條 賠償項目及計算方法(略)

　　第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：

　　甲方代表簽字： 乙方簽字：

　　日期： 日期：

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)13

　　甲方(公司)：_________________

　　乙方(員工)：_________________

　　茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會(huì )保險、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的`勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認：________________

　　_勞動(dòng)合同解除時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫(xiě))。

　　三、甲方需在本協(xié)議書(shū)簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金元。

　　六、因本協(xié)議書(shū)引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

　　七、本法院勞動(dòng)糾紛和解書(shū)自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章) ___________

　　法定代表人(簽章) ___________

　　乙方(簽章) ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)14

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____聯(lián)系電話(huà)：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯(lián)系電話(huà)：_____郵政編碼：_____

　　與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　�。ㄈ舴腔颊弑救�，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。）

　　甲、乙雙方就患者__________（身份證號碼：_____）

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門(mén)診治療（住院/門(mén)診病案號__________）期間發(fā)生的'醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1。（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）______________________________。

　　2。（患者的現狀）___________________________________

　　3。（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________。

　　4。如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

　　5。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6。補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

　　7。乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8。違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金_____元。

　　9。本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。

　　10。本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：（簽字）（患者本人）

　�。ɑ颊吒改福�

　�。ɑ颊吲渑迹�

　�。ɑ颊咚�有子女）

　�。ㄎ�托代理人）

　　_____年__月__日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)15

　　甲方：XXX人民醫院

　　地址：xx市

　　法定代表人：XXX

　　乙方：

　　現�。�

　　身份證號：

　　法定代理人：

　　住址：

　　患者XX，X性，XX歲，于XXXX年X月X日因“”來(lái)甲方處XX科就診。

　　乙方來(lái)甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助，但拒絕病患進(jìn)行醫療事故鑒定，并認同甲方關(guān)于XXX不屬于醫療事故的觀(guān)點(diǎn)，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議共同遵守：

　　1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣XX元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協(xié)議，取代以前雙方所有的往來(lái)信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會(huì )談、電話(huà)交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書(shū)后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

　　3、甲乙雙方確認，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結果。在此過(guò)程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的'任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協(xié)議內容。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：xxxx

　　醫院(蓋章)

　　乙方：

　　授權代表(簽字)：

　　法定代理人(簽字并捺手印)：

　　xxx年xx月xx日

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)16

　　甲方：________a投資擔保有限公司

　　法定代表人：cc

　　乙方：b服飾有限公司

　　住所地：xx市xx區

　　法定代表人：dd

　　丙方(保證人)：

　　甲、乙方之間的擔保追償權糾紛一案已由xx市中級人民法院受理，現甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協(xié)議，以資遵守：

　　一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬(wàn)元和利息、追償費用等合計xx萬(wàn)元;鑒于該金額中的利息僅計算至xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部?jì)斶�完畢。具體還款計劃如下：

　　1. 乙方于________年________月________日前，向甲方支付x萬(wàn)元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶(hù)。

　　2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x萬(wàn)元, 甲方收到

　　該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶(hù)。

　　3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的所有財產(chǎn)保全措施。

　　4.乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的.還款期限均已屆滿(mǎn)外，乙方還應支付違約金50萬(wàn)元。

　　二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務(wù)提供連帶保證。

　　三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任;必要時(shí)甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執行。

　　四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔。

　　五、本和解協(xié)議一式四份，各方各執一份，人民法院留存一份，自首期x萬(wàn)元還款到甲方賬戶(hù)之日起生效。

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　丙方：

　　簽署日期：

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)17

　　甲方：________醫院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。本著(zhù)平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，在衛生協(xié)會(huì )的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實(shí)：

　　三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風(fēng)險。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬(wàn)元整，該補償費用包含：

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權代理人)：__________

　　日期：__________

　　日期：__________

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)18

　　甲方：__省__市貿易公司

　　地址：__省__市__路__號

　　法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理

　　乙方：__省__縣__路__號

　　法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理

　　當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會(huì )按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下?tīng)幾h：

　　雙方于20xx年3月簽定購銷(xiāo)鮮蘑合同。

　　在合同履行中，因買(mǎi)方對賣(mài)方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議，導致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商不成。

　　雙方一致同意選擇__市仲裁委員會(huì )依據《中華人民共和國仲裁法》及該會(huì )仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

　　甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁協(xié)議書(shū)，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權益糾紛，提交仲裁機構進(jìn)行評判和裁決的法律文書(shū)。

　　根據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。

　　仲裁協(xié)議書(shū)是仲裁協(xié)議的一種形式。

　　仲裁協(xié)議書(shū)既是爭議雙方當事人請求仲裁的`書(shū)面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問(wèn)題的前提條件。

　　寫(xiě)作要點(diǎn)

　　首部：

　　1、標題。

　　居中寫(xiě)明：“仲裁協(xié)議書(shū)”。

　　2、當事人的簡(jiǎn)況。

　　當事人是個(gè)人的，寫(xiě)明個(gè)人簡(jiǎn)況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫(xiě)明法人或組織名稱(chēng)、處所、，另行寫(xiě)明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫(xiě)明法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)。

　　稱(chēng)呼，各方當事人可用原合同中的稱(chēng)謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱(chēng)呼。

　　正文：

　　正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會(huì )，

　　尾部：

　　1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

　　2、訂立協(xié)議日期。

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)19

　　甲方：_____________醫院

　　乙方：_______________

　　風(fēng)險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書(shū)面委托人向醫方(醫方代表應是經(jīng)治醫師、經(jīng)治科室主任、該機構醫務(wù)部門(mén)人員)提出處理意見(jiàn)并說(shuō)明相關(guān)理由，醫方同意的協(xié)商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的`可以提出新的處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

　　鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：

　　某市200×年度職工平均工資：___________元

　　某市200×年度城鎮居民平均生活費：_______________元

　　某市城鎮居民最低生活保障金：______________元

　　第二條賠償項目及計算方法

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：______________乙方_____________

　　代表：_______________代表:______________

　　日期：______________日期：______________

　　醫療糾紛協(xié)議書(shū)20

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（員工）

　　茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對于______________之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著(zhù)以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )對雙方間的.勞動(dòng)爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會(huì )制作的撤回申請裁定文書(shū)，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

　　五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應該承擔相應的違約責任。

　　七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關(guān)部門(mén)備案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

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