勞動(dòng)仲裁調解協(xié)議書(shū)格式范本
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勞動(dòng)仲裁調解協(xié)議書(shū)格式
申請人： 姓名(或用人單位名稱(chēng))、 性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人：職務(wù)
委托代理人
被申請人： 姓名、性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人：職務(wù)
委托代理人：
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出請求，經(jīng)本會(huì )主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內容)
1、 ×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會(huì )主任(簽名)
勞動(dòng)爭議委員會(huì )(公章)
年 月 日
勞動(dòng)仲裁調解協(xié)議書(shū)范本
申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村X(qián)XX號，系死者XXX之子。
被申請人：XXX公司。
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為XXX于xxx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由XXX承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人
年 月 日 年 月 日
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