勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)范文十篇
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，很多事項都需要使用申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編收集整理的勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇1
申請人：xxx，女，198x年xx月xx日生，漢族，住xxxxxxxx 電話(huà)：xxxxxxxxxxx
被申請人：xxxxxxxxxxx有限公司
住所地：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
法定代表人：xxx
請求事項：
1、要求依法解除勞動(dòng)合同關(guān)系并支付經(jīng)濟補償金（1個(gè)月工資）共計人民幣1354.62元；
2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣1550元，并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元；
3、要求被申請人補交20xx年3月至勞動(dòng)合同解除之日止的養老保險、醫療保險、工傷保險等社會(huì )保險費用；
4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣3801.04元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月6日進(jìn)入被申請人單位從事普工工作，簽訂勞動(dòng)合同。申請人月平均工資為1354.62元/月。
入職以來(lái)，被申請人從未繳納過(guò)養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會(huì )保險費用。
自上班之日起，申請人在工作日經(jīng)常加班，且從未享受過(guò)休息日及法定節假日，但是被申請人從未支付過(guò)期間的加班工資。
從20xx年8月開(kāi)始，被申請人從未按時(shí)足額給申請人發(fā)放工資。至起訴前，扔拖欠20xx年8月、9月的工資共1550元。
為維護申請人合法權益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。
此致
德清縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
20xx年 月 日
加班費計算詳單：（天平均工資：1354.62元÷21.75天=62.28元/天）
1、雙休日加班費：52天×62.28元/天×1=3238.56元
2、法定節假日加班費： 3天×62.28元/天×2=373.68元
3、工作日加班費：（按計時(shí)工作日計算 共48.5小時(shí)）
62.28
4、合計：總加班費：
元/天÷8小時(shí)×48.5元÷2=188.8元 元 3801.04
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇2
申請人：江蘇xxxxxxx有限公司，地址江蘇省xxx縣xxxx工業(yè)園區xx號。
法定代表人：xxx，董事長(cháng)。
申請事項：
請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。
事實(shí)與理由：
南通白露洲物流有限公司（下稱(chēng)白露洲公司）與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。
白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實(shí)是申請人未能按約于20xx年7月30日前支付609231元貨款。
客觀(guān)事實(shí)上，雖然《協(xié)議》約定：“申請人的拆遷隊伍20xx年7月25日左右（不能超過(guò)7月30日）進(jìn)場(chǎng)前再付609231元，余款25萬(wàn)元拆卸結束前一次性支付”。但由于白露洲公司長(cháng)期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協(xié)議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。
基于上述白露洲公司可能無(wú)法履行協(xié)議的事實(shí)，申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據其與港口集團達成的協(xié)議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時(shí)直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓。誰(shuí)知白露洲公司言而無(wú)信，601160萬(wàn)元貨款入賬后卻不轉匯給港口集團。為避免錢(qián)、物兩空，申請人不得已之下于20xx年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進(jìn)行財產(chǎn)保全，并于20xx年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙（案號為[20xx]亭民一初字第0886號）。緊接著(zhù)，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時(shí)亦向法院申請對白露洲公司進(jìn)行財產(chǎn)保全（案號為[20xx]亭民一初字第1016號）。
上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實(shí)，導致申請人無(wú)法按約定的時(shí)間進(jìn)場(chǎng)拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權并中止履行協(xié)議的事實(shí)，直接影響到本案的審理結果，而該節事實(shí)必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑒于另一案尚未審結，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批準。
此致
南通仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
特別授權代理人：xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇3
申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話(huà)：xxx。
被申請人：廣州運動(dòng)用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：510440
法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx。電話(huà)：xxxx。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：
20xx年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)白云公司)上班，工作內容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。20xx年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動(dòng)用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動(dòng)權益，其中20xx年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。20xx年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠(chǎng)至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻青春，被申請人卻從未理會(huì )申請人今后的社會(huì )保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會(huì )保險金，嚴重損害申請人勞動(dòng)權益。20xx年9月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會(huì )保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會(huì )保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
廣州市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇4
申訴人：×××，女，1980年10月2日出生，住XX市XX區×××號。
第一被訴人：武漢×××股份有限公司
住所：XX市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區×××
法定代表人：×××
第二被訴人：武漢×××有限責任公司
住所：XX市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區×××街
法定代表人：×××
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，20xx年3月19日合同期滿(mǎn)后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規定，經(jīng)常要求申訴人在節假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒(méi)有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。
此致
XX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人：
年月日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇5
反訴人（本訴被申請人）：成都*****有限公司，�。�***。法定代表人：****
被反訴人（本訴申請人）：****
一、反訴請求
請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟損失 元。
二、事實(shí)與理由
被反訴人與反訴人勞動(dòng)爭議一案貴委已經(jīng)受理。 20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專(zhuān)業(yè)“專(zhuān)業(yè)負責人”職位，同時(shí)被反訴人必須將其注冊結構師的人事關(guān)系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動(dòng)合同法》簽訂勞動(dòng)合同。但是，由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動(dòng)關(guān)系，而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動(dòng)合同，依照勞動(dòng)法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動(dòng)合同。
被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專(zhuān)業(yè)負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失
如下：
1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽(yù)。
2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發(fā)行*****設計，由于其沒(méi)能盡到崗位責任，沒(méi)有發(fā)現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽(yù)造成了極壞的影響。
3、被反訴人負責*****工程的設計，但是驗收后發(fā)現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進(jìn)行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經(jīng)濟損失可達30萬(wàn)元，且給反訴人的聲譽(yù)造成極壞的影響。
在給反訴人造成損失后，被反訴人沒(méi)有積極地與反訴人協(xié)商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開(kāi)了公司。
綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過(guò)失給公司造成了巨大的經(jīng)濟損失，同時(shí)極大地損害了反訴人的聲譽(yù)�，F根據勞動(dòng)法律相關(guān)規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。
此致
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇6
申請人：
住所地：
法寶代表人：
被申請人：，姓名，民族， 年 月 日出生，住 省 市 區 樓 室。
請求事項：
1、請求依法撤銷(xiāo) 人仲案字[20xx]第 號仲裁裁決書(shū)；
事實(shí)與理由：
區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在審理申請人與被申請人之間的勞動(dòng)
爭議時(shí)，違反法定程序，直接導致認定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字[20xx]第2號仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷(xiāo)條件，故特現提出申請撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過(guò)程中有權進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結時(shí)，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢(xún)當事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認定的關(guān)鍵證據為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動(dòng)**大隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”
對這份關(guān)鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質(zhì)證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對該份證據進(jìn)行證據，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，申請人沒(méi)有對該份證據質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對該證據內容進(jìn)行認真審查，導致仲裁裁決認定事實(shí)錯誤。
�。�1） 該份證據公司提交給區勞動(dòng)**大隊年檢材料20xx年12月正常工資 薪金收入明細表，是申請人將申報個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)**大隊的。工資一項，該表格中并沒(méi)有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
�。�2） 該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被 申請人之間的勞動(dòng)爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個(gè)月后的.與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì )印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請人認為， [20xx]第 號仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷(xiāo)，懇請中級人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
中級人民法院
申請人20xx年 2 月 日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇7
申請人：楊X，男，漢族，XXX年X月X日生，住合肥市廬陽(yáng)區XX路19號。
被申請人：合肥XXX有限責任公司住所地：合肥XX開(kāi)發(fā)區xx工業(yè)園XX路XX號。
法定代表人：XXX，該公司董事長(cháng)。電話(huà)：XXXXXXXX。 仲裁請求：
一、裁令被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同賠償金（12500元/月*10.5個(gè)月）×2倍=262500元；
二、裁令被申請人支付申請人20xx年度第一、二季度獎金2萬(wàn)元；
三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資（12500÷21.75）元/天×（5天/年×3年）天×3倍=25862元；
四、裁令被申請人為申請人辦理社保轉移、失業(yè)等手續。 事實(shí)和理由：
申請20xx年X月進(jìn)入被申請人公司從事財務(wù)工作，20xx年X月調入公司銷(xiāo)售管理部任經(jīng)理助理職務(wù)，20xx年X月任商務(wù)主管工作，20xx年7月之后任營(yíng)銷(xiāo)部副經(jīng)理職務(wù)。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20xx年度的申請人的月基本工資為5000元，四季度獎金為4萬(wàn)元，年終獎為5萬(wàn)元，平均每月工資 為12500元。20xx年X月申請人因事向被申請人請假，獲得被申請人的同意，請假期間
申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進(jìn)行審核業(yè)務(wù)報表等工作。20xx年1月1日帶薪年休假制度施實(shí)以來(lái)，被申請人一直未安排申請人休年休假，也未支付申請人未休年休假工資。20xx年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個(gè)《公告》以申請人請假期間未來(lái)公司上班為由解除了與被申請人的勞動(dòng)合同。申請人很是不解多次找被申請人理論，被申請人對此未作解釋。另被申請人扣發(fā)了申請人20xx年第1、2季度的獎金2萬(wàn)元。
申請人認為：被申請人系違法解除勞動(dòng)合同，應支付賠償金；被申請人應支付申請人帶薪年休假工資；被申請人應支付申請人第一、二季度的獎金。為維護申請人合法權益，申請人特向貴委申請勞動(dòng)仲裁，懇求裁如所請為感！
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
20xx年X 月X 日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇8
申訴人：xx市xx大廈，xx市xx區xx路xx號，郵政編碼：xxxxxx,電話(huà)：xxxxxxx.
法定代表人：xxx，女，xx歲，系xxxx.。 委托代理人：xxx，xx市xx律師事務(wù)所律師。
被訴訟人：xxx，男，歲，xx市xx大廈職工，住xx市xx區xx街xx號。
仲裁請求：
1.請求裁決人被訴人賠償培訓費3000元；
2.請求裁決被訴人繼續履行勞動(dòng)合同。
實(shí)事及理由：
申訴人系經(jīng)營(yíng)酒店業(yè)務(wù)的外商投資企業(yè)。20xx年3月，被訴人通過(guò)公開(kāi)招考進(jìn)入大廈工作，并接受了上崗前的培訓。20xx年5月被訴人與申訴人簽訂了為期5年的勞動(dòng)合同。20xx年7月被訴人借口向申訴人提出辭職，并在未按規定辦理解除勞動(dòng)合同手續的情況下，突然離開(kāi)工作崗位，“跳槽”到xx大酒店，并與其簽訂了勞動(dòng)合同。爾后，申訴人多次向被訴人發(fā)出通知，催促被訴人返回工作崗位，但被訴人始終未繼續履行勞動(dòng)合同。申訴人和被訴人簽訂的勞動(dòng)合同是合法有效的，是雙方在自愿的前提下，真實(shí)愿意的表示，應受法律保護，合同規定：“甲乙任何一方解除勞動(dòng)合同，必須提前一個(gè)月書(shū)面通知對方，方可辦理解除合同手續�！北辉V人在未履行上述手續的情況下便擅自離大廈，其行為違反了勞動(dòng)合同的約定。合同還規定：“若甲方違反規定解除勞動(dòng)合同，經(jīng)仲裁機構認定后應立即糾正，繼續履行合同，并向乙方賠償所造成的經(jīng)濟損失，若乙方違反規定，合同期未滿(mǎn)擅自離職者，必須向甲方賠償培訓費3000元�！币虼�，被訴人應當承擔合同中所約定的違約責任。
鑒于被訴人的行為嚴重違反了被訴人于申訴人之間的勞動(dòng)合同約定，影響了申訴人管理業(yè)務(wù)，給申訴人的經(jīng)營(yíng)管理業(yè)務(wù)帶來(lái)了不利影響。由于雙方和解無(wú)望，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》第31條、《中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)管理實(shí)施辦法》第8條之規定，特請仲裁機構查明情況，依法予以公正裁決。
證據及來(lái)源、證人姓名及其住址： 被訴人的違約行為有以下證據加以證明：
1.被訴人于申訴人于20xx年5月簽訂的勞動(dòng)合同，說(shuō)明被訴人與申訴人之間所確立的勞動(dòng)關(guān)系。
2.證人王xx，男，xx酒店工作人員，住xx市xx區xx新村61號302室，他可證明被訴人與xx大酒店已確立勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)。
此致
xxx仲裁委員會(huì )
申訴人：xx市xx大廈（公章）
法定代表人：xxx（蓋章） 委托代理人：xxx（蓋章）
20xx年x月x日
附：1.勞動(dòng)合同1份；
2.證人證言1份；
3.本身申訴副本1份。
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇9
申請人：______市_______貿易公司。
住所：_______市_____區______路______號。
法定代表人：_______，總經(jīng)理。
被申請人：_________有限責任公司。
住所：_____市______區_____大街______號。
法定代表人：______，董事長(cháng)。
申請人已就與被申請人之間的購銷(xiāo)合同糾紛案的解決，向你會(huì )提交仲裁申請，申請貴會(huì )仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實(shí)，被申請人由于長(cháng)期經(jīng)營(yíng)不善，虧損嚴重，已出現變賣(mài)車(chē)輛、轉移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。
為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規定，特向你會(huì )申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬(wàn)元或查封、扣押被申請人相應價(jià)值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
________仲裁委員會(huì )
申請人：____市____貿易公司
法定代表人：趙____________
________年______月______日
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū) 篇10
申 請 人：（姓名） 性別： 民族：
出生： 年 月 日 原籍：
現住址： 聯(lián)系電話(huà)：
確認有效的通訊地址： 郵政編碼：
委托代理人：（姓名） 性別： 民族：
出生： 年 月 日原籍：
工作單位： 職務(wù)：
現住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被 申 請人：
法定代表人：（姓名） 職務(wù)：
住 所：
聯(lián) 系 電話(huà)：
第 三 人：
法定代表人：（姓名） 職務(wù)：
住 所：
聯(lián) 系 電話(huà)：
仲裁請求：
1、
2、
3、
4、
事實(shí)和理由：
附件：1、《仲裁申請書(shū)》副本 份；
2、證據清單及有關(guān)證據材料 份。
申請人： 二○ 年 月 日
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