精選仲裁申請書(shū)集錦十篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(cháng)的今天，申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編幫大家整理的仲裁申請書(shū)10篇，希望對大家有所幫助。
仲裁申請書(shū) 篇1
申請人：
所在地址： 郵政編碼：
電話(huà)： 傳真：
法定代表人： 職務(wù)：
被申請人：
所在地址： 郵政編碼：
電話(huà)： 傳真：
案由：（寫(xiě)明爭議案件的起因經(jīng)過(guò)以及請求仲裁的事由。）
請求事項：（要求仲裁解決的具體問(wèn)題及相關(guān)依據。）
事實(shí)與理由：（具體說(shuō)明當事人之間爭議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。權益爭議的具體內容和焦點(diǎn)，依據事實(shí)和法律說(shuō)明被申請人應承擔的責任。）
此致
xxx仲裁委員會(huì )
附：1、證據
2、本申請書(shū)副本 份
申請人：
年 月 日
仲裁申請書(shū) 篇2
申請人： 電話(huà)：
被申請人：
住所地：
法定代表人： 電話(huà)：
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年X月XX日至實(shí)際交房之日的逾期交房違約金（暫計至20xx年X月XX日，總計 元，最終須計算至實(shí)際交房之日止）。
2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。
3、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實(shí)與理由：
20xx年X月XX日，申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買(mǎi)賣(mài)合同》，約定被申請人將XX小區第X幢X單元X層X(jué)號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應在20xx年X月XX日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過(guò)30日不能將房屋交付與申請人，自合同第九條規定的最后交付期限的第二日起至實(shí)際交付之日止，被申請人按日向申請人支付已交付房?jì)r(jià)款萬(wàn)分之三的違約金。
合同簽訂后，申請人依約支付了首付款和辦理了貸款，截至目前，申請人已支付房?jì)r(jià)款元。但被申請人到20xx年X月XX日收到被申請人寄來(lái)的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部門(mén)檢查導致工程停工60日，以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄來(lái)《入伙通知書(shū)》，通知20xx年X月XX日收房。
申請人認為，上述原因不能作為延遲交房的免責事由。理由如下： 因為被申請人方設備、機械、施工工藝及方法無(wú)法滿(mǎn)足大檢查的要求導致停工，此為其建設安全生產(chǎn)管理、組織及工程技術(shù)管理失職，被申請人存在管理責任，與業(yè)主無(wú)關(guān)，事件不屬于不可抗力，不能免除被申請人的違約責任。
更何況，申請人與被申請人簽訂合同的時(shí)間為20xx年X月XX日，如XX市確有下達強制停工60日的行政命令，那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前，且距離時(shí)間長(cháng)達半年有余，說(shuō)明被申請人在簽訂合同時(shí)已考慮了此番停工給交房時(shí)間造成的影響。
截至申請人申請仲裁之日，被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人，被申請人的行為已嚴重違約�，F申請人為維護自己的合法權益訴至貴委，請求依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
XX仲裁委員會(huì )
申請人：
二〇一x年X月XX日
仲裁申請書(shū) 篇3
申請人：xxx，男，漢族，電話(huà)：xxxxxxxxxxx
住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編：xxxxx
被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表：xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理電話(huà)：xxxxxxx
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。
合計金額：22497.15元
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為20xx元;第二個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險。
現根據《合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的`，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;根據《合同法》第四十七條規定：經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，按一年計算；
不滿(mǎn)六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，計4469元（一年半）。被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險，單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計1650元。被申請人未按時(shí)支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個(gè)月工資2750元。
被申請人沒(méi)有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。 根據勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標準工作時(shí)間以外延長(cháng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標準的150%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
此致
xx縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì )
申請人： （簽名或簽章）
年月日
仲裁申請書(shū) 篇4
申請人：姓名*，性別*，*年*月*日出生，電話(huà)***： 身份證編號：***漢族，住****
被申請人：******公司， 住所地： ，法定代表人：**，電話(huà)**：
仲裁請求：
1. 請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及 利息共計人民幣****元：其中：支付逾期辦理樓棟權屬證書(shū)違約金***元；逾期辦理房屋權屬證書(shū)違約金****元；支付房屋面積差異的款項***元。前述款項利息***元。
2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人于*****年**月**日簽訂商品房買(mǎi)賣(mài)合同及補充協(xié)議，約定申請人購買(mǎi)被申請人開(kāi)發(fā)建設的位于**“***”小區第*幢*樓*號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣(mài)人的責任未能在***年***月***日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣(mài)人按已付房?jì)r(jià)款千分之二支付違約金，第二款約定，買(mǎi)受人未能在商品房交付之日起180日內取得房屋所有權證書(shū)的，自買(mǎi)受買(mǎi)房過(guò)戶(hù)人應當取得房屋所有權證書(shū)的期限屆滿(mǎn)之次日起至實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止，出賣(mài)人按日計算向買(mǎi)受人支付全部已付款萬(wàn)分之0.5的違約金，并于買(mǎi)受人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日起30日內由出賣(mài)人支付。根據申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實(shí)測為準，其參照標準為***㎡，如有誤差按單價(jià)****元/㎡多退少補。
合同簽訂后，申請人根據合同約定支付房屋總價(jià)款****元，**年 **月**日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。****年**月**日申請人才取得房屋權屬證書(shū)（與合同約定逾期700天），根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》及補充協(xié)議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書(shū)的行為違反雙方簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金***元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書(shū)之次日起至申請人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止的違約金*****元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價(jià)款****元，以及前述三筆價(jià)款的逾期支付利息***元。
申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買(mǎi)賣(mài)合同糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第18條，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規定以及《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第二十五條第一款的約定，向貴委申請仲裁，請求綿陽(yáng)仲裁委員會(huì )依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。
此致 ***仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
仲裁申請書(shū) 篇5
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯(lián)系電話(huà)13518149041轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人王某為工傷【見(jiàn)巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人為柒級傷殘，無(wú)護理依賴(lài)。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用�，F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發(fā)[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個(gè)月醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請書(shū) 篇6
申請人：法定代表人：住所：委托代理人：聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：法定代表人：住所：聯(lián)系電話(huà)：
仲裁請求：
1.裁決被申請人向申請人支付合同價(jià)款人民幣。
2.支付違約金
3.由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實(shí)與理由：
被申請人于XXXX年XX月XX日向申請人采購了總金額為XXXXX萬(wàn)元的起重吊裝設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫(xiě)元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷(xiāo)售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實(shí)，申請人依據《銷(xiāo)售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實(shí)真相，依法維護申請人合法權益。此致
XX市仲裁委員會(huì )
XXXXXXXXXXXX有限公司法定代表人：
年月日
仲裁申請書(shū) 篇7
申 訴 人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x
出生：19xx年x月x日 原籍：xx
現住址：xxx（寫(xiě)現在你居住的地址）聯(lián)系電話(huà)：13xxxxxx
委托代理人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x
出生：19xx年x月x日 原籍：xx
現住址：xxx（寫(xiě)現在你居住的地址）聯(lián)系電話(huà)：13xxxxxx
被 訴 人：xxxxxx(寫(xiě)營(yíng)業(yè)執照里的企業(yè)名稱(chēng))
法定代表人（或主要負責人）：xxx
地 址：xxxxxxxxxxxx
聯(lián) 系 電話(huà)：13xxxxxxx
仲裁請求：
1、請求被訴人立即支付20xx年2月至20xx年12月份應付未付二倍工資xxx元給申訴人。
2、請求被訴人立即支付非法解除勞動(dòng)合同的賠償金xxxx元給申訴人（賠償金=經(jīng)濟補償金×2）給申訴人。
3、請求被訴人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延長(cháng)工作時(shí)間和法定休假節日加班和未享受帶薪年休的勞動(dòng)報酬xxxx元及經(jīng)濟補償金xxxx（上述金額）元×50%=xxxx元給申訴人。（詳見(jiàn)附表）。
4、請求被訴人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上個(gè)月工資）給申訴人。
5、請求被訴人立即按相關(guān)的法律法規幫我補繳20xx年xx月至今的社保
裁令被訴人一次性支付上述請求共xxxxxx元給申訴人并補繳申訴人20xx年入職至今的社保。
事實(shí)和理由：
申訴人自20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作，從事xx工作。被訴人沒(méi)有與申訴人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同�？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資xx元，余下的4000元工資在財務(wù)簽領(lǐng)。自入職以來(lái)被訴人沒(méi)有依法為我辦理參加社會(huì )保險手續（按相關(guān)規定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作x小時(shí)，連法定節假日（法定節假日包括新年1日、春節3日、清明1日、勞動(dòng)1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒(méi)支付過(guò)加班費，而且在20xx年在沒(méi)得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒(méi)在年尾支付我年休假工資報酬。
申訴人從20xx年x月x日進(jìn)入被訴人處工作后，并沒(méi)有嚴重違反被訴人的規章制度，在20xx年12月31日后也沒(méi)有找我補簽無(wú)固定期限合同，我很失望（注：主動(dòng)解除勞動(dòng)合同方吃虧，也是案件的轉折點(diǎn)，所以立場(chǎng)一定要堅定：被訴人是在無(wú)正當理由解除勞動(dòng)合同的情況下開(kāi)除我的），現在被訴人又無(wú)故解除申訴人，被訴人也沒(méi)有提前三十日以書(shū)面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個(gè)月工資，解除時(shí)被訴人還拒支付申訴人賠償金。
根據我國勞動(dòng)法律法規等有關(guān)規定，被訴人應支付申訴人如下經(jīng)濟賠償金：
1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工資待遇差額：xxxx元/月×11個(gè)月=xxxx元；
2、被訴人非法解除勞動(dòng)合同的賠償金：xxxx元/月×xx個(gè)月×2倍=xxxx元；
3、加班費：xx元/天×xx天=xxxx元（月平均工資xxxx元，每月按20.83天法定上班時(shí)間計算日工資；每月上班xx天，即每月加班x天，上班共xx個(gè)月，加班共計xx天）及額外經(jīng)濟補償金xxxx元（上述金額）×50%=xxxx元。
4、代通知金：上個(gè)月的工資xxxx元；
5、補繳20xx年xx月至今的社保。
綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動(dòng)法律、法規的規定，侵犯了申訴人的合法權益。故特申請貴委會(huì )依法仲裁，以實(shí)現我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見(jiàn)附件）。
仲裁申請書(shū) 篇8
申請人：
性別：
出生：________年____月____日民族：
身份證地址：
確認有效的通訊地址：
聯(lián)系電話(huà)：郵政編碼：
被申請人：
法定代表人：（姓名）職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話(huà)：
郵政編碼：
第二被申請人/第三人：
法定代表人：
職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話(huà)：
郵政編碼：
仲裁請求：
1.________年____月____日至________年____月____日的工資元。
2.________年____月____日至________年____月____日的加班費元。
3.解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金元或賠償金元。
4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補助金元；一次性傷殘就業(yè)補助金元；一次性工傷醫療補助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級傷殘）；醫療費元；住院伙食費元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補助元；供養直系親屬一次性救濟金元；一次性撫恤金元）。
6.其它
以上合計：元
事實(shí)與理由：
入職時(shí)間工作崗位
工資標準勞動(dòng)合同簽訂情況
最后一期勞動(dòng)合同期限實(shí)際離職時(shí)間/原因
工作時(shí)間約定實(shí)際工作時(shí)間
已付款情況
其它需說(shuō)明情況：
附件：1.《仲裁申請書(shū)》副本份；
2.證據清單及有關(guān)證據材料份。
注：1.仲裁申請書(shū)應用黑色鋼筆、毛筆書(shū)寫(xiě)或a4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；
2.除提交申請書(shū)正本外，還應按被申請人及第三人數目提交相應份數的申請書(shū)副本及有關(guān)證據；
3.事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續加中頁(yè)；
4.申請人應當提供給確認無(wú)誤的通訊地址作為仲裁文書(shū)送達地址，如地址變更的，須及時(shí)書(shū)面告知仲裁委員會(huì )，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時(shí)告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書(shū)未能被受送達人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達之日。
申請人：
________年____月____日
仲裁申請書(shū) 篇9
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
仲裁申請書(shū) 篇10
申請人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。
住址：___________________________________________________。
身份證號：_____________________________
被申請人：_____________________________
地址：___________________________________________________。
法定代表人：__________
聯(lián)系電話(huà)：_____________________
申請事項：請求確認申請人與被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：_________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時(shí)受傷，后被救護車(chē)送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。
綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動(dòng)和社會(huì )保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項的通知>》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：___________
_________年____月____日
證據目錄：
1、__________公司招聘廣告；
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；
3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件
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