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醫療機構執業(yè)申請書(shū)
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，各種申請書(shū)頻頻出現，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。大家知道申請書(shū)的格式嗎？以下是小編精心整理的醫療機構執業(yè)申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療機構執業(yè)申請書(shū)1
縣衛生局領(lǐng)導:
我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業(yè)。本人將診所的《醫療機構執業(yè)許可證》、《醫師執業(yè)證》、《醫師資格證》、《護士執業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人:XXX
成立時(shí)間：20xx年5月13日
醫療機構執業(yè)申請書(shū)2
柳林縣衛生局：
本單位的醫療機構執業(yè)許可證即將到期，現申請辦理?yè)Q證，請予核準批復，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復印文件與原件一致。
柳林縣成家莊鎮中心衛生院
XX年X月X日
醫療機構執業(yè)申請書(shū)3
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫鄉村醫師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執業(yè)醫師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業(yè)醫師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫過(guò)程中從未出現任何醫療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛生主管部門(mén)的領(lǐng)導，文明行醫。
根據我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛行政主管領(lǐng)導給批準《醫療機構執業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫療機構設置報告
1、申請單位名稱(chēng)：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專(zhuān)文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發(fā)的《鄉村醫師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛生廳對農村衛生技術(shù)人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業(yè)醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會(huì )發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無(wú)合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務(wù)。
5、擬設的'醫療機構名稱(chēng)：李春亭診所。
6、擬設醫療機構的服務(wù)方式：社區醫療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn) 診療科目：內科，以門(mén)診為主，無(wú)床位
7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫療機構都在1公里之外
10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患
11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元
12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫療機構執業(yè)申請書(shū)4
設置單位（人） 明朝敬 （章）
組建負責人 王潮勛 （章）
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 20xx年 10月15 日
批準文號 字（ ）第 號
中華人民共和國衛生部制
填表說(shuō)明
1、 此表為醫療機構向登記機關(guān)申請《醫療機構執業(yè)許可證》時(shí)專(zhuān)用。
2、 醫療機構代碼 按照衛辦發(fā)[20xx]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類(lèi)代碼證》的通知的有關(guān)規定填寫(xiě).
3、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。
4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。
5、 表1服務(wù)對象 填寫(xiě)要求同4。
6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫療機構若無(wú)法定代表人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。
7、 表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。
8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應在備注欄注明“門(mén)診”字樣。
9、表2只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機構，應填報專(zhuān)科病診療所屬的'科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。
10、表3在每項空格中填寫(xiě)相應項目的人數。
11、表3管理人員 指醫療機構的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會(huì )人員除外。
12、表3康復治療人員 指從事運動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫(xiě)。
14、表5凡是在94年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫療機構要填寫(xiě)此項，在94年9月1日以后申請新開(kāi)業(yè)的醫療機構可不填寫(xiě)。
15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數出院人數
16、表5平均每一門(mén)診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門(mén)診醫療費用總數（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數門(mén)診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門(mén)診收入。
17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。
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