工傷申請書(shū)范文集錦8篇
我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編整理的工傷申請書(shū)8篇，歡迎大家分享。
工傷申請書(shū) 篇1
再審申請人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經(jīng)理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxx
再審請求：請求貴院依法撤銷(xiāo)（20xx）赤民初字第420號民事判決書(shū)，依審判監督程序對該案進(jìn)行再審。
事實(shí)與理由：
為了順利得到湖北三國赤壁旅游開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三國開(kāi)發(fā)公司，下同）赤壁三國城園林古建工程的施工權，不知什么時(shí)候開(kāi)始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經(jīng)我公司許可、授權，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國開(kāi)發(fā)公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權。三國開(kāi)發(fā)公司未認真審查，將工程發(fā)包給無(wú)任何資質(zhì)、證件的`徐尤好。他們兩者之間什么時(shí)候訂立的合同、合同的內容、原審原告什么時(shí)候發(fā)生工傷事故、工傷認定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號立案、審理、判決，沒(méi)有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的印章等相關(guān)手續，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執行庭工作人員來(lái)大冶查封、凍結、扣劃我公司賬戶(hù)195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國開(kāi)發(fā)公司的工作人員舉報，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實(shí)上，我公司與三國開(kāi)發(fā)公司開(kāi)發(fā)的三國赤壁城項目無(wú)任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動(dòng)關(guān)系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無(wú)關(guān)，我公司完全是案外人。
我公司認為，原審判決認定事實(shí)證據不足且系偽造；原審判決認定事實(shí)的主要證據未經(jīng)質(zhì)證�，F在，我公司有新的證據，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號民事判決書(shū)的判決完全錯誤，應當依法予以撤銷(xiāo)、進(jìn)行再審。
為此，我公司根據《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規定，依法向貴院提出再審申請，請求貴院依法撤銷(xiāo)（20xx）赤民初字第420號民事判決書(shū)的判決，依法決定再審，以維護申請人的合法權益。
此致
咸寧市中級人民法院
再審申請人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司
20xx年12月8日
工傷申請書(shū) 篇2
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）
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工傷申請書(shū) 篇3
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。
聯(lián)系電話(huà)
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
20xx年 9月 12日
工傷申請書(shū) 篇5
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK（工傷）結字第號
結案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。
該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時(shí)間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發(fā)文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金，待高新區工傷保險支付給公司后一個(gè)月內支付至員工工資賬戶(hù)中，一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶(hù)。
公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：
人事行政部意見(jiàn)： 財務(wù)部意見(jiàn)：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)： 員工本人意見(jiàn)及簽署： 意見(jiàn)：
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：被申請人：
法定代表人：ⅩⅩⅩ，職務(wù)：董事長(cháng)。請求事項：
申請先予執行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。
事實(shí)和理由：
申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動(dòng)爭議糾紛一案，于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申訴，佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的`生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執行將導致日后無(wú)法執行，嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執行。
此致佛山市順德區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
�、辎垄�
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：××備注：說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
工傷申請書(shū) 篇8
一、工傷醫療費報銷(xiāo)
職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
二、舊傷復發(fā)、康復治療核準
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫療機構就醫。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的，由協(xié)議醫療機構提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見(jiàn)，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
四、個(gè)人醫藥費用報銷(xiāo)
工傷職工報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫療機構治療工傷的'費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。
五、輔助器具配置核準與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報送下列資料辦理備案手續：個(gè)人填報的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）核定。
八、供養親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）進(jìn)行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿(mǎn)前30日之內年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）蓋章確認。
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