工傷申請書(shū)范文集錦五篇
隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢？下面是小編收集整理的工傷申請書(shū)5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書(shū) 篇1
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
被訴人：×××××（用人單位全稱(chēng)），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
請求事項：
一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫(xiě)）。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過(guò)程中應引用相關(guān)證據，如見(jiàn)證據一、證據二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關(guān)法律法規（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動(dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人之訴請。
此致
××�。ㄊ校痢潦校▍^）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話(huà)：
被申請人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人：XXX，系被申請人董事長(cháng)(廠(chǎng)長(cháng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷(xiāo)被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì )保險�？芍钡浆F在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請書(shū) 篇2
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
�。ㄈ┡c企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；
�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；
職工本人無(wú)法申請、由其直系親屬或者工會(huì )組織提出工傷認定申請的，應同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時(shí)提交相關(guān)部門(mén)出具的證據材料：
�。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实�，提交公安交警管理部門(mén)確定的事故責任結論證明；
�。ǘ⿵氖�?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會(huì )和公眾利益活動(dòng)的，提交市民政、公安部門(mén)出具的證明；
�。ㄈ┮蚬�、因戰致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發(fā)診斷證明；
�。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�.，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應一次性書(shū)面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷申請書(shū) 篇3
申 請 人：張萬(wàn)柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話(huà)：13848807370
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬(wàn)柱
20xx年2月7日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx
請求事項：xxx
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）
�。骸痢�
【工傷申請書(shū)范文集錦五篇】相關(guān)文章：