工傷申請書(shū)范文集錦五篇
隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步,我們都會(huì )用到申請書(shū),申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢?下面是小編收集整理的工傷申請書(shū)5篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。
工傷申請書(shū) 篇1
申訴人:×××,身份證號:××××××××××××××××××,住址:××。ㄊ校痢潦校▍^)××路(街)××號。
被訴人:×××××(用人單位全稱(chēng)),法定代表人:×××,地址:××。ㄊ校痢潦校▍^)××路(街)××號。
請求事項:
一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫(xiě))。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實(shí)和理由:
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年,××年××月××日發(fā)生工傷,因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應引用相關(guān)證據,如見(jiàn)證據一、證據二等),被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益,為維護申訴人的合法權益,根據中華人民共和國相關(guān)法律法規(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動(dòng)爭議仲裁申請,請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人之訴請。
此致
××。ㄊ校痢潦校▍^)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人:___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附:1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
申請人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司職工,住襄樊市襄城區XX路XX號,電話(huà):
被申請人:襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng),不可錯一字)。
住所地:襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人:XXX,系被申請人董事長(cháng)(廠(chǎng)長(cháng),經(jīng)理等)。
郵政編碼:XXXXXX
仲裁請求:
1、請求裁決撤銷(xiāo)被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
事實(shí)和理由:
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班,公司沒(méi)給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì )保險?芍钡浆F在都沒(méi)有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請書(shū) 篇2
。ㄒ唬┕J定申請表;
。ǘ┞毠け救松矸葑C明;
。ㄈ┡c企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;
。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));
職工本人無(wú)法申請、由其直系親屬或者工會(huì )組織提出工傷認定申請的,應同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的,還應當同時(shí)提交相關(guān)部門(mén)出具的證據材料:
。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实,提交公安交警管理部門(mén)確定的事故責任結論證明;
。ǘ⿵氖?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會(huì )和公眾利益活動(dòng)的,提交市民政、公安部門(mén)出具的證明;
。ㄈ┮蚬、因戰致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的,提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發(fā)診斷證明;
。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;
。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ.,提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應一次性書(shū)面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人:
日期:
工傷申請書(shū) 篇3
申 請 人:張萬(wàn)柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位:巖工 聯(lián)系電話(huà):13848807370
家庭地址:內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人:張萬(wàn)柱
20xx年2月7日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):xxxxx
請求事項:xxx
申請人:XXX
20xx年**月**日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà):××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個(gè)月,花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)
。骸痢
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