工傷申請書(shū)范文匯編六篇
在法律不斷完善的社會(huì )中，申請書(shū)與我們不再陌生，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的工傷申請書(shū)6篇，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書(shū) 篇1
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK（工傷）結字第結字第LDK號
結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時(shí)間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱(chēng)
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
工傷申請書(shū) 篇2
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷申請書(shū) 篇3
個(gè)人工傷賠償申請書(shū)
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個(gè)人可以單獨去社保局申請嗎?
是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒(méi)有單位蓋章是申請不下來(lái)的。
1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。
2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發(fā)票及住院清單、工傷認定書(shū)和本人身份證復印件。
3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。
4、依據《社會(huì )保險法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：
(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;
(二)住院伙食補助費;
(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認的生活護理費;
(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性醫療補助金;
(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;
(九)勞動(dòng)能力鑒定費。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。
工傷申請書(shū) 篇4
尊敬的領(lǐng)導：
您好!
懷著(zhù)不安的心情，我寫(xiě)下了這封辭職。
去年我來(lái)到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著(zhù)�？粗�(zhù)公司一步一步穩健地發(fā)展著(zhù)，大家都很欣慰。然而天有不測之風(fēng)云，上個(gè)月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來(lái)，造成右腳嚴重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫院，并囑咐我好好養傷，其他一切都不用掛心。就這樣，我在醫院呆了將近一個(gè)月，您和諸位同事經(jīng)常來(lái)探望，這讓我很感激。
出院的那天，您放下手頭工作來(lái)接我，我更是感動(dòng)。除此之外，公司對我也根據《工商保險條例》予以了相應的'賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來(lái)，發(fā)現腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負擔，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
申請人：yjbys
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：**
二0XX年二月二十日
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