工傷申請書(shū)（精選12篇）
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編幫大家整理的工傷申請書(shū)（精選12篇），希望能夠幫助到大家。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
工傷申請書(shū) 篇2
申請人：
被申請人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用20xx元。
(七)康復費用40000元。
事實(shí)和理由：
申請人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺機器，整理xxx新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無(wú)奈之下根據相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的'受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買(mǎi)社會(huì )保險，并拒絕支付工傷待遇�，F依據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會(huì )保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和xxx省工傷保險相關(guān)規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì )給予支持。
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：
被申請人：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在審理申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議時(shí)，違反法定程序，直接導致認定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷(xiāo)條件，故特現提出申請撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過(guò)程中有權進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結時(shí)，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢(xún)當事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認定的關(guān)鍵證據為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關(guān)鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質(zhì)證權利和辯論的'權利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對該份證據進(jìn)行證據，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，申請人沒(méi)有對該份證據質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對該證據內容進(jìn)行認真審查，導致仲裁裁決認定事實(shí)錯誤。
該份證據公司提交給區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監察隊的。工資一項，該表格中并沒(méi)有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì )印章。該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請人認為，【20xx】第號仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷(xiāo)，懇請中級人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：
被申請人：
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
工傷申請書(shū) 篇8
申請人：
被申請人：
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷申請書(shū) 篇9
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用xx元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷申請書(shū) 篇10
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷申請書(shū) 篇11
申請人：
被申請人：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
工傷申請書(shū) 篇12
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，xx年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
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