工傷申請書(shū)范文匯編6篇
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書(shū)6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書(shū) 篇1
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
20xx年7月26日
工傷申請書(shū) 篇2
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇4
工傷賠償仲裁申請書(shū)
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話(huà)：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話(huà)：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。
此致
長(cháng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
工傷申請書(shū) 篇5
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷申請書(shū) 篇6
_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒(méi)區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請對____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
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