工傷申請書(shū)范文（通用11篇）
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，我們都會(huì )用到申請書(shū)，寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的工傷申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉xx村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡xx號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區xx樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：趙xx
20xx年9月24日
工傷申請書(shū) 篇2
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX，聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年 月 日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：葛家xx宿煤礦法人代表礦長(cháng)
電話(huà)：5946xxx，唐向忠掘進(jìn)一區隊長(cháng)電話(huà)5946xxx，
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊里。6，7，8三個(gè)月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現在鋼板還沒(méi)有取出�，F在在由于我的`醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區隊，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現在我該怎么辦？
無(wú)奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進(jìn)一區喬xx
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：李男
身份證號：xxx
電話(huà)：xxx
被申請人：X
有限公司住所地:工業(yè)集中區。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理
聯(lián)系電話(huà)：xxx請求事項：xxx
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
X年XX月XX日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：
被申請人：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
工傷申請書(shū) 篇8
申請人：張xx 性別：男出生年月：19xx年12月20日 工作單位：xx虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路xx號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
工傷申請書(shū) 篇9
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人，姓名xxx，身份證號xxx，是xx單位名稱(chēng)的職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進(jìn)行工傷認定，認定書(shū)編號：xxxxxxxxxxx。受傷害的.經(jīng)過(guò)（可參照工傷認定書(shū)內容）。具體診療過(guò)程xxxxx。經(jīng)醫療機構診斷為：xxxx。
單位給出的停工留薪期已滿(mǎn)，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長(cháng)停工留薪期至20XX年x月x日。
xxx（職工簽名）
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇10
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
年 月 日
工傷申請書(shū) 篇11
申請人：xxxx
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
此致！
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
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