工傷申請書(shū)（精選20篇）

　　在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天有各項事務(wù)需要申請書(shū)，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　工傷申請書(shū) 1

　　申請人：__，____師事務(wù)所律師

　　地址：_____廣場(chǎng)C區九層

　　電話(huà)：0571-______傳真：0571-____

　　申請事項：

　　作為吳__故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，__市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定

　　事實(shí)與理由：

　　__市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗__"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見(jiàn)-18_15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"

　　申請人認為，《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的'，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗__損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

　　同時(shí)，申請人認為，被害人宗__傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。

　　根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗__傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：張律師

　　20__年6月20日

　　工傷申請書(shū) 2

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話(huà)_____。

　　被申請人：__公司，地址：_______。

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在__地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 3

___：

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話(huà)：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于20__年__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 4

__勞動(dòng)仲裁委員會(huì )：

　　申請人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

　　1、懇請給予受害人__在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW___轎車(chē)帶領(lǐng)__、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；__、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申訴人：__

　　二0__年二月二十日

　　工傷申請書(shū) 5

__縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)：

　　申請人：___，男，20__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。

　　被告：__公司，地址：_______

　　法定代表人：___任__職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：______

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在___時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 6

___：

　　被申請人：___

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊里。6,7,8三個(gè)月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現在鋼板還沒(méi)有取出�，F在在由于我的`醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區隊，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒(méi)有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現在我該怎么辦？

　　無(wú)奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

日期：

　　工傷申請書(shū) 7

___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局：

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一（低保申請書(shū)）事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！

　　申請人___

　　日期：

　　工傷申請書(shū) 8

__人力資源和社會(huì )保障局：

　　我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人__傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。

　　__市__公司

　　20__年_月_日

　　工傷申請書(shū) 9

　　申請人：___，

　　性別_，__年__月_日出生

　　民族_，籍貫，住___市___街

　　身份證號碼：___，是__公司職工。

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：__公司，地址：___

　　法定代表人：___任__職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：___

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月被招聘進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　根據《工傷保險條例》第_條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

__縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人（簽字）：__

　　工傷申請書(shū) 10

__人力資源和社會(huì )保障局：

　　我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人__傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。

___

20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 11

__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人，姓名___，身份證號___，是__單位名稱(chēng)的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。_年_月_日進(jìn)行工傷認定，認定書(shū)編號：___________。受傷害的'經(jīng)過(guò)（可參照工傷認定書(shū)內容）。具體診療過(guò)程_____。經(jīng)醫療機構診斷為：____。

　　單位給出的停工留薪期已滿(mǎn)，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長(cháng)停工留薪期至20__年_月_日。

___（職工簽名）

　　2021年_月_日

　　工傷申請書(shū) 12

　　申請人：____

　　被申請人：____.

　　法定代表人：____

　　委托代理人：____

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。 事實(shí)及理由：

　　____縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：__

　　____年__月__日

　　工傷申請書(shū) 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 14

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

　　工傷申請書(shū) 15

　　申請人：__

　　被申請人：__.

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　請求事項：

　　依法認定申請人_的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　__縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將_村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過(guò)程中，_建筑有限公司于五月十日聘用申請人_到其工地上做工。五月二十八日申請人_在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致_從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人_受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　__縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：_

　　工傷申請書(shū) 16

　　申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯(lián)系電話(huà)：__。

　　被申請人：廣州市番禺區__飲食店，廣州市番禺區__

　　法定代表人：__，聯(lián)系電話(huà)：__。請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區___飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。___年___月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫院治療，診斷為_(kāi)_，后轉入__醫院治療，仍診斷為_(kāi)_。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 17

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　申請人：，男，漢族，__年__月__日生，家住____，身份證號碼____，系________工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：________申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人__年__月__日在__工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20__）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：

　　工傷申請書(shū) 18

　　出生年月：1966年12月20日。

　　工作單位：__限責任公司。

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：___。

　　家庭地址：內蒙古___。

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

　　2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折。

　　3、創(chuàng )傷性休克。

　　4、頭部開(kāi)放性外傷。

　　5、左肺挫傷。

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：__。

　　20__年2月7日。

　　工傷申請書(shū) 19

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話(huà)_____。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與__________機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　20___________年_____月_____日

　　工傷申請書(shū) 20

　　申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____

　　被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________

　　申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

_________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

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