工傷索賠申請書(shū)（通用8篇）

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編為大家收集的工傷索賠申請書(shū)（通用8篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　[申請工傷所需材料]

　　1、工傷認定申請表;

　　2、身份證復印件;

　　3、醫院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

　　4、工商企業(yè)登記檔案資料

　　5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠(chǎng)牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

　　6、工傷事故報告書(shū)

　　7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認定書(shū)、路線(xiàn)圖、房東證明及身份證復印件、鄰居證明及復印件

　　[工傷評殘所需材料]

　　1、勞動(dòng)能力鑒定申請表;(南海區不需要治療醫院簽字，其它區需要)

　　2、身份證復印件;

　　3、病歷、出院小結、診斷證明、_光片、CT及報告單(原件)

　　4、工傷認定書(shū)(原件)

　　5、介紹信

　　[工傷仲裁所需材料]

　　1、身份證復印件;

　　2、工商企業(yè)檔案登記資料

　　3、工傷認定書(shū);

　　4、勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)

　　5、停工留薪鑒定書(shū)

　　6、門(mén)診病歷、診斷證明、出院小結

　　7、銀行的工資明細清單

　　8、同意安裝假肢鑒定書(shū)

　　9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

　　[重新鑒定所需材料]

　　1、復查申請書(shū)1份

　　2、身份證復印件1份

　　3、《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無(wú)誤后原件予以退回)

　　4、初評的《勞動(dòng)能力鑒定申請表》或《勞動(dòng)能力鑒定評定表》復印件1份

　　5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)

　　6、結論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。

　　工傷索賠申請書(shū) 1

　　申請人：___，男，__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：__，聯(lián)系電話(huà)：__。

　　申請事項：請求依法認定申請人于__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過(guò)：

　　__年__月__日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至__與__交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為死亡。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書(shū) 2

　　申請人：

　　被申請人（受傷害職工）：

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人是_有限公司職工，于20__年_月_日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書(shū) 3

　　申請人：__

　　被申請人：__

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書(shū) 4

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦住電址：__市__鎮__村委會(huì )話(huà)：

　　被申請人：__市__鎮__煤礦__煤

　　地址：__市__鎮__村委會(huì )

　　法定代表人：___

　　電話(huà)：___

　　業(yè)務(wù)人員：___

　　仲裁請求：

　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);

　　3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);

　　4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);

　　6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);

　　7、鑒定費：300元;

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　20__年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：右足背挫裂傷;1、2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20__年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20__】30440號)20__年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。

　　此致__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：___

20__年12月_日

　　工傷索賠申請書(shū) 5

　　申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在__縣地稅局__稅務(wù)所工作，現住__縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20__年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉__村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的'全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計元。

申請人：尹__

　　20__年12月25日

　　工傷索賠申請書(shū) 6

致：__礦業(yè)有限責任公司技改部。

　　__中安監理公司。

　　我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20__年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的`緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：

　　早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。

　　1}：人工費：管理人員：五人_7=35日_1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7_一小時(shí)400元_12=33600元

　　裝栽機7_一小時(shí)200元_12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電

　　共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。

　　1：管理人員：5人_25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人_25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　__中原建司十四項目部

　　20__.6.23

　　工傷索賠申請書(shū) 7

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )話(huà)：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　法定代表人：

　　電話(huà)：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的.護理費：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：201_年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于201_年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）201_年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔201_〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：_

　　二0一_年月

　　工傷索賠申請書(shū) 8

　　申請人：__

　　事故當事人：__

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20__年__月__日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。__、__拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將__推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)__市人民醫院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折創(chuàng )傷性休克頭部開(kāi)放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人:__

　　20__年__月__日

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