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工傷索賠申請書(shū)
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工傷索賠申請書(shū)1
申請人:王**,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽(yáng)區**公司職工,住xx市**區**街道**樓**單元**號,電話(huà):*********
被申請人:xx市******有限責任公司
地址:xx市朝陽(yáng)區***街道***號
法定代表人:李** 職務(wù):董事長(cháng)
電話(huà):******** 郵編:xxxx
申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū),并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告xx市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
xx市**區人民法院
申請人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷索賠申請書(shū)2
申請人:李××,性別:××, 年齡:××,身份證號:××××××××××××××,住址:×××××××××,電話(huà):×××××××
被申請人:××××××××有限公司
地址:
法定代表:
xxx年10月20日下午14時(shí),在工作期間發(fā)生工傷。診斷結論為:左股骨髁粉碎性骨折,F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個(gè)月的'平均工資為5000元。
現按八級工傷索賠請求如下:
1、一次性傷殘補助金:11個(gè)月×5000=55000元
2、一次性醫療補助金:4個(gè)月×5000=20000元
3、一次性傷殘就業(yè)補助金:15個(gè)月×5000=75000元
4、停工留薪期工資差額:86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月,應補齊差額)
5、后續治療費:20000元
以上合計256190元。
申請人:
年 月 日
[申請工傷所需材料]
1、工傷認定申請表;
2、身份證復印件;
3、醫院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;
4、工商企業(yè)登記檔案資料
5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如:勞動(dòng)合同、廠(chǎng)牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)
6、工傷事故報告書(shū)
7、上下班途中發(fā)生交通事故,需提交交通事故認定書(shū)、路線(xiàn)圖、房東證明及身份證復印件、鄰居證明及復印件
[工傷評殘所需材料]
1、勞動(dòng)能力鑒定申請表;(南海區不需要治療醫院簽字,其它區需要)
2、身份證復印件;
3、病歷、出院小結、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)
4、工傷認定書(shū)(原件)
5、介紹信
[工傷仲裁所需材料]
1、身份證復印件;
2、工商企業(yè)檔案登記資料
3、工傷認定書(shū);
4、勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)
5、停工留薪鑒定書(shū)
6、門(mén)診病歷、診斷證明、出院小結
7、銀行的工資明細清單
8、同意安裝假肢鑒定書(shū)
9、若購有社保,需提交工傷保險待遇核報表
[重新鑒定所需材料]
1、復查申請書(shū)1份
2、身份證復印件1份
3、《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無(wú)誤后原件予以退回)
4、初評的《勞動(dòng)能力鑒定申請表》或《勞動(dòng)能力鑒定評定表》復印件1份
5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件,以備交原治療醫院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)
6、結論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下,須交《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過(guò)15日的,不予受理。
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