調解申請書(shū)范文（通用14篇）

　　在現在的社會(huì )生活中申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的調解申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　調解申請書(shū) 篇1

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日

　　________年____月____日

　　調解申請書(shū) 篇2

　　甲方：醫院

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：性別：年齡：身份證號碼：

　　住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的`費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。

　　二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日

　　________年____月____日

　　調解申請書(shū) 篇3

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　法定代表人:XX，總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區xx村二組，身份證號碼:530XXXXXX。

　　申請事項:

　　一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。

　　二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的履行期限屆滿(mǎn)之日起至還清款項之日止的`遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執行費由被申請人王XX承擔。

　　事實(shí)和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區人民法院于20xx年10月29日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調解成功，雙方當事人當場(chǎng)簽收了五華區人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書(shū)》。調解書(shū)中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書(shū)生效后，被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執行。

　　此致

昆明市五華區人民法院

　　申請人:北京市海淀區XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

　　調解申請書(shū) 篇4

xxx：

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話(huà)家庭住址

　　委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系

　　二、申請調解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治，某某醫療機構出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫方不慎××××，導致患者××××。

　　三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯，導致某某患者××(寫(xiě)結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的.損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

　　四、申請調解的賠償金額：

　　本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

　　調解申請書(shū) 篇5

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　調解申請書(shū) 篇6

xxxx交警隊：

　　(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調解。

　　請 求 事 項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人xxxx

20xx年xx月xx日

　　調解申請書(shū) 篇7

　　患方當事人基本情況：

　　申請調解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。

　　申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：

　　申請調解的`索賠金額：

　　特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

　　調解申請書(shū) 篇8

　　在填寫(xiě)下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書(shū)》的內容，并對自己的`申請承擔責任。

　　我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調解；2、特邀調解員調解；3、商會(huì )調解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　調解申請書(shū) 篇9

　　請人：姓名(或用人單位名稱(chēng))性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向x法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　20xx年xx月xx日

　　調解申請書(shū) 篇10

　　申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

　　法定代表人：xx，電話(huà)：xxx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx6年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的`勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請人認為，根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定，用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據勞動(dòng)合同法的規定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動(dòng)爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　調解申請書(shū) 篇11

　　申請人：

　　被申請人：

　　住 址：

　　法定代表人：

　　調解請求： 按規定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1xx元

　　事實(shí)與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。 被申請人雖為申請人購買(mǎi)了部分社會(huì )保險，但并未購買(mǎi)生育保險。因此根據法律規定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說(shuō)工廠(chǎng)所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的`。

　　1我國法律明文規定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規定只發(fā)兩個(gè)月的工資。

　　2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖幈鼙緱l“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。

　　為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。

　　申請人：

　　_年_月_日

　　調解申請書(shū) 篇12

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

　　調解申請書(shū) 篇13

尊敬的人民政府：

　　申請人：吳某男住某市某區某村

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：周某雄男住某市某區某村

　　申請事項：請求政府就被申請人占據的申請人的土地作出調解

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年12月，某村中學(xué)因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時(shí)因聽(tīng)聞國家相關(guān)征地補償費（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問(wèn)題，所以遲遲沒(méi)有簽字同意領(lǐng)取補償費。

　　村委和某村中學(xué)又以調整土地交換的方式與我進(jìn)行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動(dòng)與我商量，說(shuō)與我家多年來(lái)無(wú)矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺(jué)悟高，明事理，覺(jué)得與他交換不會(huì )有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無(wú)法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調解，同意與被申請人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的'土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格�？傉嫉�2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元歸我。

　　后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見(jiàn)并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉領(lǐng)導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無(wú)法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無(wú)效，特此申請上級政府依法調解裁決。

xxx

　　20xx年xx月xx日

　　調解申請書(shū) 篇14

深圳市xxx區人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個(gè)月的'調解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

【調解申請書(shū)】相關(guān)文章：

調解申請書(shū)11-02

調解申請書(shū)范文10-24

民事調解的申請書(shū)11-05

調解申請書(shū)15篇09-01

精選調解申請書(shū)15篇11-09

人民調解申請書(shū)09-22

調解申請書(shū)模板（精選19篇）08-04

調解申請書(shū)（通用10篇）10-12

調解申請書(shū)范文（通用6篇）09-14

撤銷(xiāo)調解協(xié)議申請書(shū)09-06