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交通事故損害賠償調解申請書(shū)
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XX縣公安局交警大隊:
當事人李XX,男,19xx年生,身份證號xxx,車(chē)輛牌號云LXXXXX,聯(lián)系電話(huà)xxx,四川省安岳縣人,住四川省安岳縣八廟鄉XX村X(qián)X組,于20xx年06月24日2時(shí)20分在祥寧線(xiàn)K18+300M處發(fā)生交通事故,至張XX當場(chǎng)死亡,目前未向人民法院提起民事訴訟,現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。
請求事項:請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人:
日期:
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