認定工傷決定書(shū)

認定工傷決定書(shū)1

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，職務(wù)______________聯(lián)系電話(huà)：________________

　　請求事項：

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

　　申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________市勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____年_____月_____日

認定工傷決定書(shū)2

　　工傷認定決定應當載明下列事項：

　　(一)用人單位全稱(chēng)；

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；

　　(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱(chēng)、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫療救治的基本情況和診斷結論；

　　(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據；

　　(五)認定結論；

　　(六)不服認定決定申請行政復議的部門(mén)和期限；

　　(七)作出認定決定的時(shí)間。

　　工傷認定決定應加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認定專(zhuān)用印章。

　　工傷認定需要的材料

　　單位和個(gè)人申請工傷鑒定須提供：

　　1.工傷認定申請表；

　　2.受傷害職工的身份證復印件；

　　3.勞動(dòng)合同文本復印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；

　　4.醫療機構出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū))及初次治療病歷復印件。

　　工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的`時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當一次性書(shū)面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書(shū)面告知要求補齊材料后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當受理。

認定工傷決定書(shū)3

　　申請人：_____________________

　　職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________

　　身份證號碼：_____________________________

　　用人單位：___________________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________

　　事故時(shí)間：_______年____月____日

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：____年____月____日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)：_________________

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的基本情況和診斷結論：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專(zhuān)用章)

　　_____年_____月_____日

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