糖尿病管理方式推行項目執行方案范文

　　為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個(gè)�。ㄊ校╅_(kāi)展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執行方案。為指導各省開(kāi)展項目工作，特制定本方案，供各地在實(shí)際工作中參考，請各地結合當地特點(diǎn)，創(chuàng )建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。

　　一、目標

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　　推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　�。ǘ�）具體目標。

　　1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構、疾病預防控制機構相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2．開(kāi)展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實(shí)現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經(jīng)濟學(xué)評價(jià)提供基礎數據。

　　二、任務(wù)和措施

　�。ㄒ唬┟鞔_綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。

　�。ǘ�）建立綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團隊；社區衛生服務(wù)機構要設有專(zhuān)門(mén)的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價(jià)項目效果，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。

　�。ㄈ�）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進(jìn)修、培訓和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導社區規范執行項目技術(shù)標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開(kāi)展營(yíng)養、運動(dòng)和心理等相關(guān)知識的培訓。

　�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M(jìn)新方法。社區衛生服務(wù)機構要建立患者教育輔導站，開(kāi)展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開(kāi)展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣，規劃方案《糖尿病管理方式推行項目執行方案》。

　�。ㄎ澹┙�立糖尿病患者數據管理信息系統，使綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構能夠實(shí)現數據共享，綜合利用基本信息。

　　三、項目評估和質(zhì)量控制

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　　通過(guò)小組訪(fǎng)談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區糖尿病管理中存在的問(wèn)題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項目工作提供參考。

　�。ǘ�）定量方法。

　　通過(guò)問(wèn)卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗室檢測和數據分析，掌握各項目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價(jià)項目效果提供依據。

　�。ㄈ�）質(zhì)量控制。

　　項目工作組每3個(gè)月召開(kāi)1次工作例會(huì )，每半年開(kāi)展1次督導檢查，每年進(jìn)行1次工作總結。

　　四、組織結構和職責

　�。ㄒ唬┙M織結構圖。

　�。ǘ�）國家項目領(lǐng)導組職責。

　　1.審批項目計劃、預算和決算。

　　2.監督項目進(jìn)展。

　　3.舉行項目階段性論證會(huì )、協(xié)調會(huì )等。

　�。ㄈ�）國家項目專(zhuān)家組職責。

　　1.負責指導、論證并確定項目技術(shù)內容。

　　2.負責編寫(xiě)培訓教材。

　　3.監督評估項目的進(jìn)度和質(zhì)量。

　�。ㄋ模﹪�家項目工作組職責。

　　1.制訂項目工作計劃。

　　2.負責項目各方的聯(lián)絡(luò )和協(xié)調。

　　3.負責起草和整理項目文件。

　　4.掌握項目工作進(jìn)度，督促項目工作。

　�。ㄎ澹┩茝V地區項目工作組職責。

　　1.組織實(shí)施項目工作。

　　2.根據各地區實(shí)際，創(chuàng )新和推廣適合當地的管理方案。

　　3.提供項目所需的行政及技術(shù)支持，確保項目順利進(jìn)行。

　　4.檢查督導項目工作。

　　五、項目進(jìn)度計劃

　�。ㄒ唬┠�10-12月：制訂項目實(shí)施方案和技術(shù)標準、建立數據庫、現場(chǎng)培訓和基線(xiàn)調查。

　�。ǘ�）年1月-年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經(jīng)驗交流。

　�。ㄈ�）年1-8月：評估和總結。

　　六、項目督導和考核指標

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　　1.項目工作組和項目專(zhuān)家組督導。

　　2.在項目工作組的指導下，各項目地區實(shí)行交叉督導。

　�。ǘ�）考核指標。

　　1.綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。

　　2.糖尿病管理指南和技術(shù)標準執行情況。

　　3.醫生、護士接受培訓、進(jìn)修情況。

　　4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。

　　5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。

　　6.開(kāi)展項目實(shí)踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流情況。

　　七、項目經(jīng)費管理

　�。ㄒ唬╉椖拷�(jīng)費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。

　�。ǘ�）每�。ㄊ校╉椖拷�(jīng)費為30萬(wàn)元，項目開(kāi)始后先支付10萬(wàn)元，剩余20萬(wàn)元將根據項目進(jìn)展和年度考核情況逐年下?lián)堋?/p>

　�。ㄈ�）項目經(jīng)費主要用于項目管理工作，各項目點(diǎn)應利用國家基本公共衛生服務(wù)項目費用，做好糖尿病防治工作。

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