醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案（通用5篇）
為了確保工作或事情順利進(jìn)行，時(shí)常需要預先開(kāi)展方案準備工作，方案是有很強可操作性的書(shū)面計劃。那么應當如何制定方案呢？下面是小編為大家收集的醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案1
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，結合實(shí)際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發(fā)的《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
二、機構設置
醫院醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動(dòng)情況，重新設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量管理、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人擔任。各相關(guān)職能部門(mén)負責日常管理工作。
科室成立醫療質(zhì)量控制小組，組長(cháng)由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門(mén)主要負責人為本科室醫療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：
1、按照國家醫療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。
2、組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。
4、制訂本機構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。
5、建立本機構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施。
6、落實(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。
醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施。
4、定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施。
5、對本科室醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的`培訓和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監測指標
�。ㄒ唬┽t院運行評價(jià)指標（質(zhì)量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫療質(zhì)量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級病案）。
4、門(mén)診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪(fǎng)率100%。
11、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì )診結果時(shí)間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內達手術(shù)時(shí)的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院?jiǎn)尾》N管理各項指標達衛生部基本要求。
重癥醫學(xué)：
1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書(shū)簽署規范，內容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準確、完整，符合規范，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關(guān)制度與程序麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設備、器械保養合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規范、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫生對手術(shù)醫師資格分級授權知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術(shù)前準備制度落實(shí)，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會(huì )覆蓋科室人員≥80%。
2、X線(xiàn)報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、設備運行完好率在95%以上。
5、X線(xiàn)片保管達標100％。
6、發(fā)報告及時(shí)率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務(wù)滿(mǎn)意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線(xiàn)設備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時(shí)率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開(kāi)展項目均常規開(kāi)展室內質(zhì)控工作，參加區以上臨床實(shí)驗中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，成績(jì)合格。
2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個(gè)小時(shí)出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。
�。ㄉ�、免疫常規項目≤1個(gè)工作日出報告；微生物常規項目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過(guò)2周時(shí)間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設備規范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價(jià)結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時(shí)率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門(mén)診處方合格率≥95％。
3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。
4、申請單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。
5、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀(guān)時(shí)間≤72小時(shí)。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內到達手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會(huì )診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專(zhuān)業(yè)組）專(zhuān)科會(huì )診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。
�。�2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。
�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。
�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫務(wù)科：
1、每月醫療環(huán)節質(zhì)量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環(huán)節質(zhì)量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過(guò)程記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁(yè)”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規范。
4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。
六、醫療質(zhì)量保障
1、醫院醫務(wù)科針對全院醫務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本院醫療質(zhì)量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì)，醫院人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。
醫院應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。
醫院開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。
4、醫院醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫院應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
9、醫院其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領(lǐng)導。
全面學(xué)習醫療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導，強化工作職責，認真抓好落實(shí)。
�。ǘ┘訌娰|(zhì)控管理、促進(jìn)醫療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。
醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案2
為全面貫徹落實(shí)衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫院管理年”等活動(dòng)精神，認真組織實(shí)施省衛生廳《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進(jìn)一步加強醫療機構管理，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。根據《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》(浙衛發(fā)【2017】162號)精神，結合我市實(shí)際，特制定《溫州市醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng )造和諧執業(yè)環(huán)境，保障醫療安全，提高群眾滿(mǎn)意度。
二、活動(dòng)目標及范圍
《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)周期：以三年為一個(gè)周期，本周期確定為2017年8月至2018年12月;活動(dòng)目標：提高醫療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度; 活動(dòng)范圍：全市各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)在二級以上(含二級)醫療機構中開(kāi)展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》暨“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組，見(jiàn)附件)，負責制定全市《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》并組織實(shí)施。領(lǐng)導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣(市、區)衛生局要成立本級《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)組織機構，負責制定本轄區《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)工作方案并組織實(shí)施。
醫療機構要成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組和辦公室，具體管理本院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)工作，制定活動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。
四、活動(dòng)內容
持續質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細節著(zhù)手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式�！夺t療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng )建質(zhì)量管理教育培訓體系。
(一)進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類(lèi)醫療機構要明確院長(cháng)為醫療質(zhì)量管理第一責任人,成立以院長(cháng)為主任的醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，全面負責本院的醫療質(zhì)量組織領(lǐng)導工作;要強化醫療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫務(wù)科建設，應按實(shí)際開(kāi)放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務(wù)管理工作人員，醫務(wù)科要充分行使醫療質(zhì)量綜合協(xié)調管理職能;相關(guān)醫療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進(jìn)醫院質(zhì)量管理水平的提高。醫院要健全完善各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組，同時(shí)還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組;科主任要全面負責科室醫療質(zhì)量管理工作，各科室需設立兼職質(zhì)控員。
進(jìn)一步建立健全市、縣、院三級醫療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，落實(shí)質(zhì)控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質(zhì)控專(zhuān)家對醫療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專(zhuān)家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類(lèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )的作用。同時(shí)，要加強各類(lèi)醫療質(zhì)控機構的建設，衛生行政部門(mén)要給予必要的活動(dòng)經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò )健全的全市醫療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。
(二)進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評價(jià)考核體系
各地各單位要認真貫徹落實(shí)各級衛生行政部門(mén)制定和頒布的管理規范、診療指南和評價(jià)標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術(shù)規范》系列叢書(shū)的要求;積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標準;積極學(xué)習各級各類(lèi)醫院評審標準，全面提升醫療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進(jìn)和創(chuàng )新質(zhì)量評估方法。建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍;鼓勵引進(jìn)相關(guān)管理工具并結合醫療質(zhì)量管理特點(diǎn)，創(chuàng )新質(zhì)量管理方式;探索多種形式的檢查、評估和考核方法;實(shí)行質(zhì)量管理專(zhuān)家準入制度，建立健全各級各類(lèi)質(zhì)量評估、評審專(zhuān)家庫。各市級質(zhì)量控制中心應在每年初將醫療質(zhì)量控制管理及評價(jià)方法上報市衛生局。
(三)加快建立質(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題;實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時(shí)消除影響醫療質(zhì)量的各種因素。
醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )要全面收集本院醫療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問(wèn)題積極采取有效應對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛生行政部門(mén);各個(gè)質(zhì)控中心負責收集專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質(zhì)量問(wèn)題提出改進(jìn)建議，并及時(shí)將質(zhì)控管理信息上報同級衛生行政部門(mén)和上級質(zhì)控中心;衛生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家定時(shí)研判和分析本區域內醫療質(zhì)量信息，及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)計劃，確定質(zhì)量控制重點(diǎn)，通報重大質(zhì)量事件。
(四)建立健全質(zhì)量管理教育培訓體系
充分依托各級各類(lèi)質(zhì)控中心、技術(shù)指導中心和相關(guān)醫學(xué)協(xié)會(huì )、學(xué)會(huì )，建立質(zhì)量管理培訓制度，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓工作;充分利用信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，建立質(zhì)量培訓的數字化教育平臺;培養和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。醫療機構要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫務(wù)人員，特別低年資醫務(wù)人員，開(kāi)展多種形式的學(xué)習培訓，養成一種勤學(xué)習多動(dòng)腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個(gè)體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
五、重點(diǎn)工作
根據省衛生廳要求，本周期活動(dòng)期間要緊緊圍繞《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的主要內容，重點(diǎn)開(kāi)展以下八方面工作。
(一)貫徹實(shí)施《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案;對開(kāi)展的'第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理，做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作;醫療機構要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門(mén)備案，對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
衛生行政部門(mén)將對開(kāi)展以下3類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的;二是須由衛生行政部門(mén)準入但未經(jīng)過(guò)準入;三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現醫療機構開(kāi)展以上醫療技術(shù)的臨床應用，將嚴格按照相關(guān)法律法規予以處罰。
(二)實(shí)施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實(shí)衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關(guān)節置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內障等8個(gè)病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質(zhì)量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動(dòng)，衛生行政部門(mén)要加大推進(jìn)力度。要重點(diǎn)檢查和評價(jià)三級綜合性醫院執行6項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標和8個(gè)病種的臨床路徑的情況，不斷總結經(jīng)驗，逐步推廣應用。
(三)狠抓重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進(jìn)中國醫院協(xié)會(huì )年度“患者安全目標”的實(shí)施，加強重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實(shí)的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規范。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應中心等重點(diǎn)部門(mén)的檢查，梳理重點(diǎn)部門(mén)醫院感染管理工作中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發(fā)生。
2.建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監護，實(shí)施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3.貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4.加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫療機構科學(xué)用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實(shí)和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務(wù)人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會(huì )普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實(shí)施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫生、麻醉科醫生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。
7、嚴格按照《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開(kāi)展院內病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)，對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合要求，要與績(jì)效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執業(yè)水平。
(四)努力實(shí)施《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫務(wù)人員，確保門(mén)診工作的正常運行;明確門(mén)診管理部門(mén)職責,落實(shí)門(mén)診管理核心制度、質(zhì)量管理監控和獎懲制度。推行門(mén)診實(shí)名掛號制度，特別是專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)家特需門(mén)診必須實(shí)行實(shí)名掛號;推行電話(huà)預約、網(wǎng)上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實(shí)行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將對《辦法》執行情況進(jìn)行督查，并邀請社會(huì )人士和媒體參與監督，以進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
(五)落實(shí)《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實(shí)《護士條例》、《浙江省實(shí)施<中國護理事業(yè)發(fā)展規劃綱要(2015-2020年)>方案》，切實(shí)維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門(mén)要對《護士條例》的落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀(guān)察，正確實(shí)施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時(shí)為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復、健康指導。完善醫院內部護理質(zhì)量管理評價(jià)機制，及時(shí)反饋整改，達到促進(jìn)護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標的實(shí)現度，切實(shí)降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發(fā)生率。
實(shí)施《浙江省專(zhuān)科護士培訓方案(試行)》，通過(guò)專(zhuān)科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專(zhuān)科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的.護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進(jìn)行專(zhuān)科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專(zhuān)科護士。
(六)強化對各級各類(lèi)質(zhì)控中心的管理
貫徹落實(shí)衛生部《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質(zhì)控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類(lèi)醫療機構進(jìn)行專(zhuān)業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負責二級以上(含二級)醫院的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負責二級以下醫療機構的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀(guān)、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責。督查情況、質(zhì)控報告應以書(shū)面形式告知醫療機構，同時(shí)抄報同級衛生行政部門(mén)，作為醫療機構校驗依據。
質(zhì)控體系不健全的縣(市、區)，應加快完善建立相應的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個(gè)市質(zhì)控中心所涉及的專(zhuān)業(yè)，如在縣(市、區)衛生局所轄醫療機構中有超過(guò)3所(含3所)醫療機構設置該專(zhuān)業(yè)的，縣(市、區)衛生局應組建該專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒(méi)有達到3所醫療機構的專(zhuān)業(yè)，可統一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣(市、區)務(wù)必于2017年11月30日前成立相應質(zhì)控分中心。各縣(市、區)衛生局應將本轄區組建專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況(或成立專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的文件)于2017年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開(kāi)展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫療機構專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指導作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據相關(guān)要求，考慮通過(guò)公開(kāi)競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質(zhì)控工作(市級技術(shù)指導中心參照管理)。各縣(市、區)衛生行政部門(mén)也要切實(shí)加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規范運行、發(fā)揮作用。
(七)創(chuàng )新醫院醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度
醫療質(zhì)量觀(guān)察員是指經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓、參與醫院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫療活動(dòng)中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)的建議和意見(jiàn)、推進(jìn)醫療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，制定醫療質(zhì)量觀(guān)察員的入選、考評和退出機制，對醫療質(zhì)量觀(guān)察員進(jìn)行培訓，并逐步發(fā)揮其醫療質(zhì)量監督的作用。
三級醫院在年內要開(kāi)始建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，對入選的醫療質(zhì)量觀(guān)察員報市衛生局，并逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將依靠這支隊伍開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過(guò)培訓、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀(guān)察員推薦為省、市級的醫療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
(八)充分利用各項醫院評價(jià)工作載體
各級衛生行政部門(mén)要充分利用執業(yè)驗收、定期校驗、日常評價(jià)及等級評審等各項工作載體，切實(shí)加強醫院評價(jià)工作，提高醫院質(zhì)量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實(shí)施細則，加強醫療機構執業(yè)驗收;要貫徹實(shí)施衛生部《醫療機構校驗管理辦法(試行)》和省衛生廳《關(guān)于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進(jìn)一步規范醫療機構的名稱(chēng)、診療科目，把好機構、科目準入關(guān)。
有效發(fā)揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質(zhì)量管理的推動(dòng)作用和對醫療機構綜合能力的評價(jià)作用，活動(dòng)周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審;同時(shí)做好專(zhuān)科醫院評審的準備工作。
六、活動(dòng)步驟
(一)動(dòng)員部署階段(2017年8月-9月)
完成《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。
(二)組織實(shí)施階段(2017年10月-2018年12月)
1.貫徹落實(shí)。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要結合衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)，全面實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》。
2.年度重點(diǎn)。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點(diǎn)，確定年度質(zhì)量持續改進(jìn)的重點(diǎn)內容，切實(shí)抓緊、抓實(shí)、抓深、抓透。
3.檢查指導。醫療機構要積極實(shí)施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開(kāi)展活動(dòng)情況的督查、評價(jià)，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價(jià)、檢查和指導，確保實(shí)施效果。
(三)總結交流
1.年度總結�？h(市、區)衛生局、市屬醫療機構每年要及時(shí)將活動(dòng)進(jìn)展情況、檢查結果和活動(dòng)總結上報市衛生局《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類(lèi)醫療機構活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，上報省衛生廳，確保有序推進(jìn)，成效明顯。
2.活動(dòng)總結。三年周期滿(mǎn)后，組織召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗交流會(huì )，推廣活動(dòng)的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時(shí)研究部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
七、工作要求
(一)加強領(lǐng)導，統一認識
實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》是對衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對于提高醫療質(zhì)量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關(guān)系和促進(jìn)醫療衛生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要高度重視，加強領(lǐng)導，統一認識，強化質(zhì)量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實(shí)效
各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要周密安排、科學(xué)統籌，創(chuàng )新方法，注重實(shí)效。各地各單位要以《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》為抓手，規范醫療行為，以質(zhì)促建，確保醫療安全;要積極利用講座、視頻、展示、專(zhuān)題報道、宣傳手冊等多種形式開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動(dòng)員公眾廣泛參與，營(yíng)造提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善醫療環(huán)境、促進(jìn)醫患和諧的良好氛圍;要將活動(dòng)與日常醫療管理工作密切結合起來(lái)，充分調動(dòng)廣大醫務(wù)人員的積極性，確�；顒�(dòng)取得實(shí)效。
(三)善于總結，建立機制
各地在組織實(shí)施活動(dòng)的過(guò)程中，認真總結經(jīng)驗，針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，及時(shí)改進(jìn)，邊整改邊推進(jìn)，要在活動(dòng)中強化核心制度建設，在“實(shí)”上找功夫，在“真”上求實(shí)效，在“新”上要變化，建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。要樹(shù)立典型，通過(guò)示范醫院的建設、召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )等形式，推廣醫療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案3
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的.規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的`問(wèn)題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a. 建議專(zhuān)科就診；
b.請上級醫師診視；
c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案4
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、 內容
1、成立醫院醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責人組成。主要職責：在院長(cháng)的領(lǐng)導下從醫院發(fā)展的高度確定醫療質(zhì)量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關(guān)醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案提出建議和意見(jiàn)；成立醫院護理質(zhì)量管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等任副主任委員，護理部及質(zhì)控科負責人任秘書(shū)，委員由各護理單元護士長(cháng)組成。
2、醫院醫療質(zhì)量控制科負責對全院醫療質(zhì)量的管理，護理部負責對全院護理質(zhì)量的管理。具體工作包括質(zhì)控的`目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。
3、組成科室醫療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫技、門(mén)診科室行政科主任、行政副主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫師、質(zhì)控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，規范本科室醫務(wù)人員的醫療行為和完成醫院醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫技及門(mén)診工作質(zhì)量的自查、互查工作。
醫療質(zhì)量管理改進(jìn)方案5
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
�。ㄒ唬┛剖裔t療質(zhì)量控制小組構成
組長(cháng)：
成員：
�。ǘ┛剖屹|(zhì)控小組職責
�。�1）、結合康復專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定重點(diǎn)專(zhuān)科3個(gè)優(yōu)勢病種診療方案、護理方案并組織實(shí)施。
�。�2）、定期組織醫護人員學(xué)習，強化質(zhì)量意識。
�。�3）參加醫院質(zhì)控科會(huì )議，對存在問(wèn)題及時(shí)整改。
�。ㄈ�、醫務(wù)人員自我管理
在質(zhì)控過(guò)程中，強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）按專(zhuān)科收治病人。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成。）
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿等化驗，并根據病情盡快完成專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3．病房主治醫師
�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內進(jìn)行首次查房。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。
�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。
�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4．病房主任（副主任）醫師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化隨時(shí)查房；每周二組織全科查房1次。
�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的'診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)科申請院外會(huì )診。
�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�。�8）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
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