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醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案（通用7篇）
為了確保工作或事情能高效地開(kāi)展，時(shí)常需要預先制定一份周密的方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等方面進(jìn)行安排的書(shū)面計劃。那么問(wèn)題來(lái)了，方案應該怎么寫(xiě)？下面是小編為大家整理的醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案（通用7篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案1
為進(jìn)一步加強醫院管理，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，促進(jìn)我院醫療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據市衛計委《關(guān)于印發(fā)全市醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究，決定從現在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”�；顒�(dòng)方案如下：
一、活動(dòng)目的
以“提高醫療質(zhì)量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標、防范醫療糾紛為著(zhù)力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節、薄弱環(huán)節，制定落實(shí)整改措施；全面加強醫療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫療質(zhì)量及醫療安全水平全面提升。
二、活動(dòng)內容和安排
本次“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日
�。�1）召開(kāi)全院臨床、護理、醫技人員大會(huì )，宣布《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。
�。�2）醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。
�。�3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )活動(dòng)方案。
2.自查、學(xué)習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實(shí)際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：
�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫療小組必須進(jìn)行醫療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習和病例討論的時(shí)間。
�。�2）落實(shí)核心制度，規范診療行為。各科室組織學(xué)習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行�？剖叶�(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。
�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點(diǎn)加強心肺復蘇培訓與考核；各部門(mén)加強急救綠色通道的協(xié)調，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。
�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。
�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風(fēng)險。及時(shí)全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務(wù)人員的信任和理解。
�。�6）規范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂�，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
�。�7）落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規范各項診療技術(shù)操作，遵守無(wú)菌操作規程；加強重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫務(wù)人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
�。�8）嚴格落實(shí)醫療安全（不良）事件的`報告制度及處理流程。落實(shí)醫療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題梳理分類(lèi)，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務(wù)處、護理部、門(mén)診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
�。�1）問(wèn)題整改：臨床、醫技科室根據醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題臺賬逐項整改。
�。�2）醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部督導檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫技科室進(jìn)行醫療質(zhì)量和科室規范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部根據問(wèn)題導向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人員專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)督導整改。醫務(wù)處、護理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習落實(shí)、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學(xué)科會(huì )診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門(mén)診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。
4.持續改進(jìn)、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
�。�1）建章立制，形成長(cháng)效機制。加強教育培訓，著(zhù)力增強醫護人員的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓學(xué)習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現管理制度化，質(zhì)量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫療質(zhì)量，保障患者安全的長(cháng)效機制。
�。�2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實(shí)履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責任。
�。�3）對在“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動(dòng)，不認真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動(dòng)要求
目前我院醫療服務(wù)總量呈現逐年快速增長(cháng)的趨勢，醫療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任感與緊迫感�？浦魅巫鳛榭剖裔t療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質(zhì)量醫療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認真組織學(xué)習相關(guān)的活動(dòng)文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術(shù)常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強化醫療質(zhì)量與醫療安全意識到位；規章制度落實(shí)、規范化操作到位；質(zhì)量監管部門(mén)監督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫療質(zhì)量，保證醫療安全。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案2
為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛生院醫療質(zhì)量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時(shí)完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無(wú)誤
(5)須有sig并清楚無(wú)連筆
(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時(shí)內由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求及格式由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應在病人入院6小時(shí)內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對于夜班收住的'未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關(guān)醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內須由主治醫師查房意見(jiàn)，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應以小結的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、實(shí)驗室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結應在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應在6小時(shí)內完成，拆線(xiàn)記錄應在拆線(xiàn)后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會(huì )診制度，會(huì )診醫師應具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫師，將會(huì )診意見(jiàn)記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時(shí)詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀(guān)察要有觀(guān)察病歷，無(wú)或內容不全者扣2元，觀(guān)察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發(fā)藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發(fā)藥與復核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個(gè)人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價(jià)力求準確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿(mǎn)意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無(wú)菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發(fā)現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療設備專(zhuān)人負責，定期保養，及時(shí)維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價(jià)值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫(xiě)報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案3
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嗉啊贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的`作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案4
一、活動(dòng)主題
強化環(huán)節質(zhì)量控制持續提升服務(wù)品質(zhì)
二、活動(dòng)時(shí)間
11月1---11月30日
三、組織領(lǐng)導
為加強醫療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導小組
四、活動(dòng)內容
�。ㄒ唬├^續推進(jìn)“三基三嚴”訓練。
于11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，�；A、促質(zhì)量、提水平。
�。ǘ┎v評比展評。
時(shí)間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁(yè)、病程記錄時(shí)間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書(shū)等）。
3、本次病歷檢查評比活動(dòng)，所抽取6-10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷，每個(gè)專(zhuān)業(yè)提供的病歷應是該專(zhuān)業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織各委員，按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《衛生廳住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》（《衛生廳病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》）進(jìn)行評比。
�。ㄈ└骷夅t師規范查體大比武。
時(shí)間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進(jìn)行比賽。
3、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分。
�。ㄋ模┥钊腴_(kāi)展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。
1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專(zhuān)題講座，于11月第一周請護理學(xué)老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的`進(jìn)展，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
2、安排各科室護士長(cháng)及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀(guān)摩護理人員為患者提供的護理服務(wù)，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時(shí)間安排在第一周。
�。ㄎ澹﹪雷プo理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開(kāi)會(huì )議，請資歷高、閱歷豐富的護士長(cháng)輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護理不良事件進(jìn)行案例分析、總結，查找歸因，在會(huì )議上進(jìn)行警示教育。
�。└鶕煌剖业膶�(zhuān)科特色對全院護理人員進(jìn)行理論與操作考核。
于11月第三周進(jìn)行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據專(zhuān)科特色出題。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內容。
�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書(shū)寫(xiě)評比。從專(zhuān)家庫抽取專(zhuān)家對6-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評，每人抽取處方20張進(jìn)行評選。
�。ò耍┛咕幬飳�(zhuān)項整治交流座談會(huì )，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評。
�。ň牛┧幤凡涣挤磻蠄蠼�(jīng)驗交流會(huì )，并對個(gè)別藥品不良反應事件進(jìn)行跟蹤、隨訪(fǎng)。對報表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎勵。
五、活動(dòng)總結表彰
本次醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎獎金100元，各獎項名額等整個(gè)活動(dòng)結束后報院長(cháng)辦公會(huì )決定。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案5
為進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作要求，進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量管理，強化依法執業(yè)意識，落實(shí)主體責任，加強行業(yè)監管，防范醫療安全風(fēng)險，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。按照北京市統一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽(yáng)區衛生和計劃生育委員會(huì )成立朝陽(yáng)區“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組。
工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。
(二)職責分工
1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負責督導轄區內醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實(shí)驗室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫療質(zhì)量安全排查。負責協(xié)調各相關(guān)部門(mén)督促醫療機構，梳理本機構內問(wèn)題、建立整改臺賬。對整治活動(dòng)中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內通報;負責指導區屬各醫療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫療機構質(zhì)量監管的長(cháng)效機制。
2、中醫科負責督導轄區中醫類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成中醫類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成社區類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，重點(diǎn)對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。
5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開(kāi)展相關(guān)法律法規培訓，加強醫療機構依法執業(yè)情況檢查，對“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規進(jìn)行處理。
二、整治范圍
整頓活動(dòng)的范圍：除部隊醫院以外的各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是二、三級醫院和開(kāi)展血液透析等項目的醫療機構。
三、工作步驟
(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區醫療機構動(dòng)員會(huì )，各醫療機構對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫療機構要開(kāi)展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發(fā)現的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。
(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關(guān)部門(mén)按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查。對于醫療機構重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。
(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專(zhuān)項整頓活動(dòng)，結合醫療機構自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結。于3月xx日前報“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發(fā)現的問(wèn)題實(shí)行“統一報備，銷(xiāo)號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實(shí)主體責任。
醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓，營(yíng)造安全文化。
醫療機構要加大宣傳培訓力度，著(zhù)力增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習、進(jìn)修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設，加強風(fēng)險管理。
各級各類(lèi)醫療機構應當建立健全本機構醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，建立本機構醫療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的'監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實(shí)，嚴格責任追究。
醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。醫療機構要建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位;要建立健全醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。
五、其它
(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區衛生計生委行政服務(wù)大廳3號窗口(朝陽(yáng)區甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(二)轄區一級醫院、社區衛生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至xx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案6
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀t療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )
醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責
�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫務(wù)處制定的`有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。
�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。
�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。
�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。
�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。
2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量與安全控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫療質(zhì)量與安全管理內容
�。ㄒ唬┗A醫療質(zhì)量與安全管理
基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；
�。�3）醫療流程；
�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量與安全管理：
醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
�。�2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。
�。�2）規范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。
四、醫療質(zhì)量控制目標
�。ㄒ唬┡R床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫院全面質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案7
醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院整體實(shí)力的體現，為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規范診療，使醫療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續改進(jìn)，保障“三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)醫院”“抗菌藥物專(zhuān)項整治”等活動(dòng)進(jìn)一步深入開(kāi)展，醫院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究決定，開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
一、指導思想及活動(dòng)目標
認真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿(mǎn)意為目標”的方針，通過(guò)開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)，進(jìn)一步提高我院醫務(wù)人員對醫療質(zhì)量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質(zhì)量管理和控制，建立長(cháng)效工作機制，保障醫療質(zhì)量持續提高。
二、組織領(lǐng)導
為確�；顒�(dòng)的順利進(jìn)行，成立“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)領(lǐng)導小組。
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
活動(dòng)辦公室設質(zhì)控科
主任：聯(lián)系電話(huà)：
職責：負責醫療質(zhì)量月活動(dòng)安排，各項活動(dòng)工作的協(xié)調，活動(dòng)進(jìn)展匯總、匯報，活動(dòng)總結。
三、活動(dòng)時(shí)間
20XX年3月18日-20XX年4月18日
四、重點(diǎn)活動(dòng)安排
�。ㄒ唬╅_(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療質(zhì)量管理意識。
規范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫療質(zhì)量是醫院生存的基礎，醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質(zhì)量工作的重要性，統一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫院領(lǐng)導高度重視，全院職工人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺(jué)遵守規范，持之以恒，持續改進(jìn)。
召開(kāi)院長(cháng)辦公會(huì )、專(zhuān)題會(huì )安排部署醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月的具體要求，保證活動(dòng)開(kāi)展的扎扎實(shí)實(shí)。
�。ǘ┘訌娙嘿|(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。
按照醫院20XX年醫療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實(shí)履行其應盡的責任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調動(dòng)起工作積極主動(dòng)性。
活動(dòng)月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓，培訓內容包括：質(zhì)控人員工作職責，病歷、處方等各項質(zhì)控標準、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。
責任部門(mén)：質(zhì)控科
�。ㄈ┘毣踩芾�，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的'管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進(jìn)行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標實(shí)現。
責任部門(mén)：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
�。ㄋ模╅_(kāi)展質(zhì)量管理培訓，提高管理水平。
開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，使醫院領(lǐng)導班子、職能部門(mén)、各臨床與醫技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開(kāi)展持續質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)，為醫院全面開(kāi)展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門(mén)：護理部
�。ㄎ澹╅_(kāi)展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開(kāi)展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學(xué)習及自學(xué)基礎上，組織開(kāi)展臨床、藥劑部門(mén)參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時(shí)間：20XX年4月14日-4月18日
2、參加人員：設6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見(jiàn)稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現場(chǎng)競技。
責任部門(mén)：藥劑科、醫教科
�。╅_(kāi)展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進(jìn)一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務(wù)人員的“三基”訓練，開(kāi)展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時(shí)間安排：20XX年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門(mén)：醫教科、護理部
�。ㄆ撸┮幏对\療操作，提高醫療質(zhì)量。
各科室組織學(xué)習各專(zhuān)業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規范》、新版教材及衛生部發(fā)布的診療規范標準，科室開(kāi)展臨床路徑標準，對照標準規范落實(shí)，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質(zhì)量。
責任科室：各臨床、醫技科室
�。ò耍┳袷睾诵闹贫�，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實(shí)，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準確性、真實(shí)性、完整性、規范性和實(shí)效性。
全院醫務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，轉變服務(wù)作風(fēng)，加強醫患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關(guān)系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，流于形式，避免沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫患溝通或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導檢查，檢查考核結果及時(shí)反饋科室并提出整改意見(jiàn)。
�。ň牛┛偨Y表彰
20XX年4月下旬進(jìn)行醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月總結表彰，對具體活動(dòng)獲獎?wù)哌M(jìn)行現場(chǎng)表彰獎勵，對各部門(mén)開(kāi)展工作進(jìn)行總結表彰。各科室部門(mén)工作開(kāi)展情況納入年終考核。
五、工作要求
�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習文件內容，積極組織開(kāi)展醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
�。ǘ└鞑块T(mén)、科室認真研究細化各項活動(dòng)具體實(shí)施方案，使各項活動(dòng)落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會(huì )到醫院醫療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉變。
�。ㄈ└骺剖乙J真組織理論技能、規范指南、規章制度的學(xué)習，科室、個(gè)人做好學(xué)習記錄，科主任、各職能部門(mén)要進(jìn)行檢查、考核。
�。ㄋ模└骺剖�、部門(mén)要及時(shí)將工作進(jìn)展情況及工作總結向活動(dòng)辦公室匯報，活動(dòng)辦公室匯總后向院領(lǐng)導匯報。
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