申請工傷報告

　　在當下這個(gè)社會(huì )中，報告十分的重要，報告具有語(yǔ)言陳述性的特點(diǎn)。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？下面是小編收集整理的申請工傷報告，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

申請工傷報告1

　　名稱(chēng)

　　法定代表人(負責人)

　　單位地址

　　聯(lián)系電話(huà)

　　事故當事人 性別 出生年月

　　事故發(fā)生時(shí)間

　　工作崗位

　　家庭地址

　　聯(lián)系電話(huà)

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　其它材料：

　　1、事故當事人身份證復印件;

　　2、醫療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū);

　　3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;

　　4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)證明材料或現場(chǎng)目擊證人2人以上證明;

　　5、用人單位營(yíng)業(yè)執照副本復印件或用人單位工商登記資料。

申請工傷報告2

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導：

　　您們好！

　　我叫師家方，現年59歲，我自1974年參加工作至XX年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個(gè)月，長(cháng)期接觸礦塵，XX年10月到齡退休，并于XX年10月14日參加離崗前的`身體檢查，XX年11月18日經(jīng)鶴壁煤業(yè)有限公司總醫院診斷為塵肺壹期后經(jīng)河南省勞動(dòng)能力鑒定中心專(zhuān)家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷保險賠償條例對我給予經(jīng)濟賠償，然而從XX年11月至今我多次找礦上有關(guān)科室部門(mén)申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經(jīng)常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

　　今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見(jiàn)日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。

　　申請人：師家方懇盼

　　20xx年X月X日

申請工傷報告3

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺

　　區___________________

　　法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：________________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫院治療，診斷為_(kāi)____________，后轉入________________醫院治療，仍診斷為_(kāi)_______________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

　　______________勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：______________

　　______年______月______日

申請工傷報告4

xx市人力資源和社會(huì )保障局：

　　申請人：xxx，女，漢族，出生于1966年2月1日；xx縣人，文盲�，F住xx縣聯(lián)圩鎮路司口村，聯(lián)系電話(huà)：135xxxxxxxxxx。 被申請人：xx市xx洗滌有限公司

　　法定代表人：xxx，聯(lián)系電話(huà)：136xxxxxxxx。

　　營(yíng)業(yè)地址：xx縣xx鎮興國路xx06號。

　　申請事項：要求認定我于20xx年5月30日在被申請人車(chē)間受傷為工傷。

　　事實(shí)和理由：我于20xx年2月份開(kāi)始在xx市xx洗滌有限公司上班，工作職責是將機器洗好的衣被進(jìn)行整理且進(jìn)行衛生清洗。20xx年5月30日上午9時(shí)許，我在廠(chǎng)里的洗衣車(chē)間進(jìn)行清理衣被工作時(shí)，被廠(chǎng)里管理員臨時(shí)指派爬上自動(dòng)折被洗衣機進(jìn)行清洗工作，當時(shí)我還特意叮囑管理員注意不要開(kāi)動(dòng)機器，否則打到了人就不得了的。但當我爬上洗衣機工作時(shí)，一會(huì )兒該機器突然啟動(dòng)致使我的右手整個(gè)被機器轉筒卷入，我當時(shí)就嚴重受傷，流血不止，廠(chǎng)方法定代表人涂懷貴見(jiàn)此當即報“110”求救，接警后xx縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車(chē)將我送入xx手足外科醫院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機構鑒定，我構成七級傷殘。出院后我多次要求廠(chǎng)方就我的'工傷問(wèn)題賠償經(jīng)濟損失，但廠(chǎng)方總是敷衍塞責，無(wú)奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動(dòng)仲裁以維護自己合法權益，據此，根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷 。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

申請工傷報告5

　　申請人：_________________，男/女，漢族，生于________年________月________日,住_____________.

　　被申請人：_____________公司.

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________

　　請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由：______________公司于________年________月________日聘請申請人________到該公司從事________工作。________于________年________月________日在________________工作過(guò)程中,因________導致________________，造成申請人________受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：_____________________。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　________________勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

申請工傷報告6

　　申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

　　申請事項：_________________請求依法認定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過(guò)：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為_(kāi)____________(腦震蕩)。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：_________________

　　_____________年__________月__________日

申請工傷報告7

　　申請人：陳道應、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮葉山村

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。

　　申請人是杭州通達集團有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作。

　　在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院文理學(xué)院附屬第一醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　此致

　　紹興市社保部門(mén)

　　申請人(簽字)

申請工傷報告8

尊敬的金寨鎮政府領(lǐng)導：

　　我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉政府廣播站工作，1976年因公受傷，現就當時(shí)具體情況做以說(shuō)明：

　　1970年元月由于鄉政府廣播站缺人，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入。1976年3月鄉政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線(xiàn)，在一次上桿架線(xiàn)時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續一個(gè)多月，當時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴重受傷，在神河衛生院住一個(gè)多月清醒后，轉到原張河衛生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于1980年9月回家。 回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的'政策越來(lái)越好，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò)，連低保都沒(méi)有享受過(guò)�，F年齡以大，家庭經(jīng)濟無(wú)保，特向政府部門(mén)申請給予政策優(yōu)惠，在此我請領(lǐng)導幫我解決現在的困難。

　　此致

敬禮

申請工傷報告9

　　本人XXXXXXX工作，從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8點(diǎn)左右在XXXXXX高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項目部經(jīng)理XX指派XXX，木工班長(cháng)XXX指派XXX、架工XXX三人將本人送往指定醫院(開(kāi)發(fā)區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。

　　經(jīng)醫院確診為XXX、XXX。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月，并要休息數月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

　　1、停工留薪工資：XXX元

　　2、生活護理費XXX元

　　3、醫療費：XXX元

　　4、交通費：XX元

　　5、營(yíng)養費：XX元

　　6、工傷補償金：XX元

　　以上個(gè)項目合計：XXXX元。

　　工傷申請人：

　　XXX年XX月XX日

申請工傷報告10

　　申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

　　(一)申請事項：_請求依法認定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

　　(二)受傷經(jīng)過(guò)：

　　_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為_(kāi)____________(腦震蕩)。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：_________________

　　_____________年__________月__________日

申請工傷報告11

　　一、辦理依據

　　《上海市工傷保險實(shí)施辦法》（上海市人民政府第29號令）。

　　二、辦理條件

　　1、工傷人員須經(jīng)過(guò)勞動(dòng)行政部門(mén)工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定。

　　2、單位按時(shí)繳納工傷保險費。

　　3、工傷人員事故發(fā)生月已參加本市城鎮（或小城鎮）社會(huì )保險，并按規定繳納了社會(huì )保險費。

　　三、辦理憑證

　　1、工傷認定結論書(shū)；

　　2、工傷醫療費用憑證：

　�。�1）門(mén)、急診治療工傷的須攜帶醫療費原始收據、門(mén)急診病歷原件及復印件；

　�。�2）急診住院治療工傷的須攜帶醫療費原始收據、住院醫療費用明細清單、出院小結和相關(guān)的病史資料原件及復印件；

　�。�3）現金就醫的還須提供由本市醫療保險事務(wù)中心出具的《醫療費零星報銷(xiāo)結算單》或《醫療費用核定憑證》。

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費支付憑證；

　　4、工傷人員需配置輔助器具的，提供勞動(dòng)能力鑒定機構出具的輔助器具配置確認意見(jiàn)書(shū)和配置輔助器具的'費用付款憑證；

　　5、非全日制從業(yè)人員（小時(shí)工）、協(xié)保人員，須提供勞動(dòng)手冊

　　以及與承擔工傷責任的用人單位簽定的有效勞動(dòng)合同、勞務(wù)協(xié)議原件及復印件；

　　6、工傷人員的身份證、本人“實(shí)名制”銀行結算帳戶(hù)原件及復印件；（工商銀行、上海銀行、浦發(fā)銀行、農業(yè)銀行、郵政儲蓄）

　　7、委托他人辦理工傷保險待遇申請手續的，須提供委托人的委托書(shū)和被委托人的身份證原件及復印件；

　　8、填寫(xiě)完整的《工傷保險待遇申請表》一式二份，其中個(gè)人申請的須經(jīng)承擔工傷責任的用人單位蓋章；

　　9、其他相關(guān)材料。

　　四、受理部門(mén)及時(shí)間

　　工傷人員或被委托者可在工傷認定或勞動(dòng)能力鑒定的次月，于每月5―26日到就近的區（縣）社會(huì )保險經(jīng)辦機構工傷保險結算崗位辦理工傷保險待遇申請手續，辦理期限為三十天。

　　五、受理結果

　　審核通過(guò)：打印《工傷保險待遇核定表》二份，申領(lǐng)人核對并簽字后，由區（縣）社會(huì )保險經(jīng)辦機構蓋章，一份交申領(lǐng)人，一份留存。

　　審核不通過(guò)：承辦人應當場(chǎng)告知申領(lǐng)者不予受理的理由（條件不符明確告知，材料不齊要求補齊），同時(shí)退還申報的材料，并打印出《工傷保險待遇申請不予受理通知書(shū)》交申領(lǐng)人，待材料補齊后，重新報區（縣）社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定。

申請工傷報告12

尊敬的領(lǐng)導：

　　事由：

　　20xx年4月10日(星期二)下午四點(diǎn)前后，為學(xué)校送財務(wù)到學(xué)區，因為天下大雨，騎車(chē)時(shí)，無(wú)意撞到柏油路面上的紅磚(路面上有五六口紅磚，可能系貨車(chē)散落)，重重的`摔了一跤。右腦側撞地，腫了。左手大拇指撞開(kāi)一個(gè)大口子，已經(jīng)在醫院清洗上藥。右側胸背撞傷，右手雖可勉強用力，但活動(dòng)極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。

　　4月11日上午去瀏陽(yáng)檢查，診斷表現為：身體右側2-4肋骨處骨皮質(zhì)斷裂，可見(jiàn)明顯錯位。診斷意見(jiàn)為：身體右側2-4肋骨骨折。診斷結果出來(lái)，便已向學(xué)區迅速報告病情。

　　第一次檢查，已經(jīng)花去醫療費用一千多元。醫生意見(jiàn)，我將多次去瀏陽(yáng)(十天之內必須去一次)復查，上藥、服藥。多次治療，可能費用較大。

　　肋骨骨折，雖算不上重大傷害，但我暫時(shí)還不能順利穿衣褲。洗面漱口洗腳還比較困難。睡覺(jué)暫時(shí)還不能臥躺，只能坐著(zhù)睡。目前右肺呼吸還比較困難。背部重創(chuàng )，康復治療期間，影響到用手，我暫時(shí)還不能上班上課，用手做事。

　　為妥善解決醫療費用及治療期間病假問(wèn)題，特根據工傷申請有關(guān)條文，提出工傷申請，望領(lǐng)導幫助，找有關(guān)部門(mén)協(xié)商處理，解決是盼。

　　報告呈送單位：

　　學(xué)校(略)：

　　學(xué)區(略)：

　　縣教育局：

　　申請人：

　　報告呈送時(shí)間：

申請工傷報告13

　　申請人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份證號碼411422*************;聯(lián)系電話(huà)：137**********。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX區**路**號，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的`社會(huì )保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現金)。20xx年8月12日申請人在工作時(shí)由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往XX市中醫院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進(jìn)行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動(dòng)法等國家有關(guān)法律法規，向貴委員會(huì )提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　日期：

申請工傷報告14

_____________單位：

　　__________勞動(dòng)和社會(huì )保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動(dòng)法的規定，現特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

申請工傷報告15

　　申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區XX公司職工，住北京市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話(huà)：XXXXXXXXX被申請人：北京市XXXXXX有限責任公司；地址：北京市朝陽(yáng)區XXX街道XXX號 法定代表人：李XX職務(wù)：董事長(cháng)電話(huà)：XXXXXXXX郵編：1000XX申請事項和

　　申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區XX公司職工，住北京市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話(huà)：XXXXXXXXX

　　被申請人：北京市XXXXXX有限責任公司

　　地址：北京市朝陽(yáng)區XXX街道XXX號

　　法定代表人：李XX職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：XXXXXXXX郵編：1000XX

　　申請事項和理由：

　　申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書(shū)，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書(shū)生效后XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的.損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　北京市XX區人民法院

　　申請人：王XX

　　XXXX年XX月XX日

　　附件：XX人民法院民事判決書(shū)1份

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