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醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）
我們眼下的社會(huì )，報告的使用成為日常生活的常態(tài)，不同種類(lèi)的報告具有不同的用途。在寫(xiě)之前，可以先參考范文，下面是小編為大家整理的醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）1
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進(jìn)行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來(lái)的工作總結 匯報如下：
一、迎評以來(lái)，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領(lǐng)導分工，專(zhuān)門(mén)有一位副院長(cháng)負責醫院感染管理工作，領(lǐng)導掛帥，全院形成了醫院感染三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長(cháng)及有一定工作經(jīng)驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長(cháng)對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專(zhuān)職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習評審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應急預案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習記錄、會(huì )議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫院感染的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范等外來(lái)文件進(jìn)行梳理。共梳理外來(lái)文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進(jìn)行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點(diǎn)科室醫院感染管理制度20項、各級各類(lèi)人員、各部門(mén)職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實(shí)施方案6個(gè)。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問(wèn)題、需要行政部門(mén)協(xié)調的問(wèn)題、需要科室人員落實(shí)的問(wèn)題進(jìn)行了認真的梳理，上報，發(fā)現有關(guān)院感控制項目中需改進(jìn)的項目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達到了預期的改進(jìn)效果。如：對ICU、口腔科門(mén)診、門(mén)診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門(mén)手衛生設施提出了改建意見(jiàn)，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問(wèn)題53項。
5、對部分科室室內布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門(mén)診、口腔科門(mén)診、胃鏡室、門(mén)診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見(jiàn)。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長(cháng)對院感控制重視，落實(shí)對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開(kāi)展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開(kāi)展了醫院感染目標性監測，在微生物室開(kāi)展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫療廢物分類(lèi)，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。
9、進(jìn)行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發(fā)、醫療廢物泄露等應急預案進(jìn)行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開(kāi)展首次現患率調查。為提高全院醫務(wù)人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進(jìn)行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報A 款 3個(gè)， B款11個(gè)，C款11個(gè)。
2、院感評審涉及的重點(diǎn)部門(mén)。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫學(xué)科、微生物實(shí)驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門(mén)診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項目院感組進(jìn)行了詳查，對全院各臨床科室進(jìn)行了現場(chǎng)指點(diǎn)。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范，涉及的全體人員知曉的`內容。對17人進(jìn)行了提問(wèn)，對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進(jìn)行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領(lǐng)導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點(diǎn)
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現持續改進(jìn)。
2、院領(lǐng)導重視建筑衛生學(xué)監管，在重點(diǎn)科室布局設計與流程改造中，要求院感部門(mén)對建筑流程提出感控方面的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監督。
3、重點(diǎn)科室主任護士長(cháng)高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長(cháng)，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚(yú)臺縣醫院等醫院參觀(guān)，結合外院經(jīng)驗及我院實(shí)際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學(xué)科主任護士長(cháng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學(xué)習參觀(guān)，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗并與實(shí)際相結合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實(shí)。
消毒供應中心護士長(cháng)在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來(lái)器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時(shí)。對全院環(huán)境衛生物學(xué)實(shí)施有效監測。
總務(wù)科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務(wù)人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現，醫務(wù)人員的消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點(diǎn)部門(mén)，醫務(wù)人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個(gè)別科室領(lǐng)導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進(jìn)；
2、部門(mén)醫務(wù)人員醫院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進(jìn)一步提升，部分醫務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無(wú)菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿(mǎn)足臨床所需，胃鏡室無(wú)清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類(lèi)環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無(wú)消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類(lèi)放置不清，院內地面隨處可見(jiàn)扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過(guò)此次檢查，發(fā)現我院醫院感染控制工作管理成績(jì)與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過(guò)“二甲復審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專(zhuān)業(yè)隊伍。因此，院感專(zhuān)職人員亟需專(zhuān)業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時(shí)也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質(zhì)量與醫療安全。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）2
根據衛生部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領(lǐng)導高度重視，隨即開(kāi)展了關(guān)于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：
一、醫院感染機構
1、院領(lǐng)導分工明確，由副院長(cháng)徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環(huán)境消毒監測護士，領(lǐng)導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開(kāi)會(huì )議，每天下科室進(jìn)行檢查督促醫院感染工作，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、每月定期對在院病人進(jìn)行前瞻性監測，發(fā)現院感病例及時(shí)與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進(jìn)行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。
4、根據安徽省實(shí)施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學(xué)習并認真加以落實(shí)。
5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫護人員以及實(shí)習生進(jìn)行了培訓及考核，考核成績(jì)合格。
6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實(shí)施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問(wèn)題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯(lián)用的現象，我院已采取相關(guān)措施嚴格規范合理用藥。
7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡(jiǎn)報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無(wú)菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無(wú)菌切口感染率為 0.
二、醫院感染監測得到有效落實(shí)
我院建立了完善的監測制度：
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無(wú)菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線(xiàn)燈的強度每季度監測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個(gè)滅菌包有化學(xué)監測)每天進(jìn)行B_D試驗，每月有生物監測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無(wú)害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進(jìn)行索證檢查。
7、醫院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應中心等能?chē)栏駞^分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點(diǎn)科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。
9、認真學(xué)習并落實(shí)了《醫務(wù)人員手衛生規范》，嚴格要求醫務(wù)人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的'通知》（衛辦醫政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進(jìn)行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發(fā)文【昌醫（20xx）第xx號】《關(guān)于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（20xx）第20號】《關(guān)于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門(mén)診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。
四、存在問(wèn)題：
1、個(gè)別醫務(wù)人員無(wú)菌操作執行不夠嚴格，如：個(gè)別醫生進(jìn)入治療室未戴口罩。
2、醫生滅菌觀(guān)念有待加強。
3、有個(gè)別科室醫師對院感調表填寫(xiě)工作不重視。
4、個(gè)別科室對核心制度的內容落實(shí)不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進(jìn)步，但仍然存在不少問(wèn)題，我們一定按上級主管部門(mén)的要求，進(jìn)一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）3
在院領(lǐng)導的重視和關(guān)心下及院感管理委員會(huì )的領(lǐng)導下，我科取得了一定的.成績(jì)。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本院內感染控制工作自查報告如下：
一、抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會(huì )匯報。
二、在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間不符合要求，立即進(jìn)行改正。
三、科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線(xiàn)的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進(jìn)行采樣測試，合格率達100％。
四、科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。
五、垃圾嚴格分類(lèi)，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專(zhuān)人回收管理。
六、棉簽、消毒液開(kāi)啟后及時(shí)寫(xiě)明開(kāi)啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時(shí)更換病房門(mén)口的手消毒液。
七、每月向院感辦交科室抗生素應用情況。
但由于我科感染控制工作是一個(gè)持續改進(jìn)行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會(huì )不斷吸取經(jīng)驗、虛心學(xué)習，力爭把科內感染控制工作做得更好。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）4
為了積極轉變工作模式，抓落實(shí)注重細節提升執行力，著(zhù)力提升醫療衛生服務(wù)水平，提高醫療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規范服務(wù)行為，努力構建和諧的醫患關(guān)系和良好的醫療秩序，切實(shí)加強醫德醫風(fēng)建設。急診科在科內進(jìn)行一次自查、自糾活動(dòng)，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，如個(gè)別醫護人員責任心不強，業(yè)務(wù)不精；個(gè)別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進(jìn)一步完善；核心制度落實(shí)不到位等問(wèn)題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、進(jìn)一步完善急診“綠色通道”。建立重點(diǎn)病種如創(chuàng )傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務(wù)流程與規范，加強科間緊密協(xié)作，強調對急危重癥患者現場(chǎng)急救和途中監護及時(shí)、規范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫療服務(wù)。
二、加強業(yè)務(wù)學(xué)習。重點(diǎn)針對年青醫師、護士。外科組輪科醫師反復進(jìn)行急危重癥病種診治專(zhuān)題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實(shí)行迅速、準確、有效地救治；開(kāi)展急危重病人如何及時(shí)診斷、處理、分診案例大討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時(shí)機。加強急救操作技能的`培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術(shù)等，使全科醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。
三、加強醫療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。強調急診醫師必須嚴格執行首診醫師負責制，樹(shù)立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個(gè)病人，并實(shí)行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務(wù)。對疑難危重病人立即請上級醫師診視或急會(huì )診，做到誰(shuí)首診誰(shuí)負責。遇重大搶救及時(shí)通知科主任或本科副2班醫生，有專(zhuān)科情況應及時(shí)請專(zhuān)科參與搶救，特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應及時(shí)報請醫務(wù)科、院行政值班等上級領(lǐng)導和部門(mén)，以便更好地組織指揮、協(xié)調搶救工作。
四、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過(guò)程中暴露個(gè)別醫生責任心不強問(wèn)題進(jìn)行嚴肅批評教育，促使其及時(shí)改正。進(jìn)一步增強醫護人員的風(fēng)險意思。強調規范操作、規范書(shū)寫(xiě)各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時(shí)準確地做好各種相關(guān)記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實(shí)行“先搶救后收費”原則，防范醫療糾紛的'發(fā)生。
五、加大科室管理力度，規范收治急診病人。由于目前急診基礎設施、設備簡(jiǎn)陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規范收治病人現象時(shí)有發(fā)生。針對這個(gè)問(wèn)題我科將加強醫生規范醫療行為方面的教育，增強大家醫療質(zhì)量安全意思，加大管理力度，對個(gè)別醫生采取重點(diǎn)教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時(shí)改正。對屢教不改者上報醫院有關(guān)管理部門(mén)另行處理。
六、堅決杜絕亂收費、亂加價(jià)、開(kāi)單提成等不正之風(fēng)，進(jìn)一下規范職業(yè)行為，患者滿(mǎn)意率有較大提高。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）5
遵照棗陽(yáng)市衛生局關(guān)于醫療質(zhì)量檢查有關(guān)醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：
一、醫院感染機構
1、院領(lǐng)導分工專(zhuān)門(mén)有一位副院長(cháng)負責預防保健工作，領(lǐng)導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環(huán)境消毒監測護士，領(lǐng)導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開(kāi)會(huì )議，每周下科室進(jìn)行檢查督促醫院感染工作，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。
4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務(wù)人員進(jìn)行院內感染管理及傳染病知識考核，成績(jì)達優(yōu)秀以上。
6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發(fā)放了衛生部新制定編寫(xiě)的《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學(xué)習應用。
7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。
二、醫院感染監測得到有效落實(shí)：
我院有完善的監測制度
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的'消毒劑(灑精、碘灑等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線(xiàn)燈的強度每月監測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無(wú)害化處理。
6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。
7、醫院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應室能?chē)栏駞^分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。
9、全院各重點(diǎn)科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。
三、抗菌素使用情況
上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。
四、存在問(wèn)題：
1、消毒、滅菌觀(guān)念有待加強。
2、有個(gè)別科室對院內感染登記表填寫(xiě)工作不重視。
3、供應室設備有待完善。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）6
根據上級要求針對《醫院感染管理專(zhuān)項規定的要求》有關(guān)內容、就我院1-10月感控工作進(jìn)行了認真的自查、現總結報告如下：
一、加強組織領(lǐng)導、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫院感染管理辦法》及有關(guān)醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以副院長(cháng)馮群英為組長(cháng)的醫院感染管理領(lǐng)導機構。完善了醫院感染管理體系、制訂了醫院、科室二層院感監控人員的崗位職責、責任明確。院感科負責全院的感控工作、并及時(shí)對科室相關(guān)工作予以正確指導。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查、強調各科室感控小組的職責、加強對感控小組成員的培訓、定期檢查相關(guān)制度、規范的落實(shí)情況、使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求、認真開(kāi)展自查自糾、醫院感染監測得到有效落實(shí)、我院的監測制度有：
1、加強對消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)的學(xué)習、嚴格遵守消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)規程。
2、做到重點(diǎn)科室均安裝有紫外線(xiàn)燈管。每天消毒、消毒時(shí)間、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間、每2個(gè)月測試紫外線(xiàn)燈管的'照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。
3、供應室；對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。
4、加強消毒液管理監測、培訓；加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓；一是對于使用中的戊二醛、每天監測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個(gè)消毒、二個(gè)滅菌盤(pán)、分別有標有固定的消毒和滅菌時(shí)效。三是對使用中的84消毒液每天進(jìn)行監測。四是對于所有監測的消毒液進(jìn)行登記。
5、加強手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實(shí)行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個(gè)治療車(chē)和護士站備用泡沫洗手。護士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統一回收作無(wú)害化處理。
7、結合抗菌藥物專(zhuān)項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（20xx第42號）內容及要求、我院組織全院醫務(wù)人員、請藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進(jìn)行培訓學(xué)習、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
8、加強對消毒藥械、一次性無(wú)菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過(guò)關(guān)、把好關(guān)口、購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無(wú)菌物品使用到病人身上、保證醫療安全。
9、加強醫院感染管理知識培訓、提高醫務(wù)人員院感意識、從而使臨床醫務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫生、新進(jìn)護士、不同層次護士進(jìn)行培訓、培訓內容《重點(diǎn)科室醫院感染與控制》、《安全注射、手衛生》、《消毒液的配置與檢測》使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內容。
10、認真落實(shí)《醫療廢物管理條例》、明確衛生員人員職責、要求各科室嚴格按照醫療廢物分類(lèi)存放、嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專(zhuān)人回收交接、運送至暫存點(diǎn)、無(wú)泄漏、流失等不良情況。
11、加強醫務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強化醫務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓、規范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類(lèi)進(jìn)行追蹤監測及指導、保證醫務(wù)人員的安全。
三、存在的問(wèn)題
1、部分醫務(wù)人員醫院感染意識仍有待加強、相關(guān)知識仍有所欠缺、手衛生執行力度需進(jìn)一步提升、部分醫務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；
2、我院未能開(kāi)展細菌生物監測等工作及院感病例或疑似病例的監管；要求20xx年對供應室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室、手術(shù)包每月實(shí)行生物監測一次。
3、醫療垃圾存放地不規范。
4、重點(diǎn)部門(mén)的布局與流程不規范。
四、整改措施
1、按計劃對醫務(wù)人員進(jìn)行院感知識的培訓,熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對手衛生的依從性。
2、派人到上級醫院進(jìn)修,爭取把必要的未能開(kāi)展的培養及監測開(kāi)展起來(lái)、
3、改進(jìn)重點(diǎn)部門(mén)的布局與流程；另外再修建醫療垃圾存放地。
4、穩定重點(diǎn)科室人員、加強其院感知識培訓。
醫院科室院感自查自糾報告范文（通用7篇）7
20xx年婦產(chǎn)科的院感工作，將在醫院的統一領(lǐng)導下，加強與檢驗科、供應室的積極協(xié)作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開(kāi)展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產(chǎn)科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時(shí)率98%；
5、醫療廢物回收率100%。
二、落實(shí)措施
�。ㄒ唬┘訌娊逃嘤枺簩⒏腥竟芾碇R培訓納入本年度工作重點(diǎn)，采取院內講座形式多渠道進(jìn)行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進(jìn)行醫院感染知識培訓。
1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學(xué)習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類(lèi)收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個(gè)人防護措施等。
4、落實(shí)各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
�。ǘ┘訌娫焊斜O測與管理工作
1、充分發(fā)揮院感質(zhì)控管理小組作用，通過(guò)每季度的`質(zhì)控檢查及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正。
2、根據《消毒技術(shù)規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行滅菌效果監測。
3、要求全科人員做好醫護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過(guò)濾網(wǎng)每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線(xiàn)每季度監測一次，并記錄。
�。ㄈ﹪栏襻t療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專(zhuān)人回收有簽字，送醫療廢物暫存點(diǎn)集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專(zhuān)職人員填寫(xiě)，并保存存根備查。
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