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醫療機構安全風(fēng)險評估報告（通用11篇）
在我們平凡的日常里，大家逐漸認識到報告的重要性，我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要注意語(yǔ)言要準確、簡(jiǎn)潔。相信很多朋友都對寫(xiě)報告感到非�？鄲腊�，以下是小編為大家整理的醫療機構安全風(fēng)險評估報告，歡迎大家分享。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 1
參加國家衛計委組織的關(guān)于“陜西血液透析丙肝感染事件及專(zhuān)項檢查”電視電話(huà)會(huì )議后，我院領(lǐng)導高度重視，及時(shí)成立醫院血液透析及醫院感染自查領(lǐng)導小組，及時(shí)安排自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿(mǎn)足工作需求，每個(gè)透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專(zhuān)門(mén)配液間和配液桶處理間。各項操作規范。
二、醫院感染管理制度和消毒管理制度落實(shí)情況
嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規程和標準預防措施�；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫院進(jìn)行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規范、記錄詳實(shí)。各區域有非接觸式流動(dòng)水洗手，干手設施，醫用洗手液。嚴格執行手衛生操作規范。每個(gè)透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛生的'依從性。
三、醫務(wù)人員管理情況
著(zhù)裝規范，戴工作帽，一次性醫用外科口罩等。進(jìn)行有創(chuàng )操作，戴一次性醫用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監測
嚴格執行透析液制備，成品A液、B透析粉有國家食品藥品監督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監測1次/月，手衛生消毒效果監測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監測1次/季度，內毒素監測1次/季度，透析用水化學(xué)污染物監測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無(wú)菌物品和消毒類(lèi)物品管理規范。分類(lèi)、分柜存放，均在有效期內。
針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實(shí)現干濕物品分開(kāi)存放；
2、庫房?jì)却娣盼锲芬箅x地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問(wèn)題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房?jì)任锲分匦聰[放，讓其符合要求。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 2
為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
二、完善制度，強化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：
一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；
二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的要追究科室負責人的責任；
三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。
一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。
二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；
三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；
四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；
五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的.來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；
六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 3
醫院醫療安全不良事件報告制度之相關(guān)制度和職責，為了更好地保障醫療安全，減少醫療(安全)不良事件，確保病人安全，根據衛生部今年“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年活動(dòng)精神，結合中國醫院協(xié)會(huì )《20xx年度病人安全目標》。
為了更好地保障醫療安全，減少醫療(安全)不良事件，確保病人安全，根據衛生部今年“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年活動(dòng)精神，結合中國醫院協(xié)會(huì )《20xx年度病人安全目標》，特制定突泉縣人民醫院醫療(安全)不良事件報告制度，具體如下:
一、醫療(安全)不良事件的定義
本制度所稱(chēng)醫療(安全)不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫院運行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務(wù)人員人身安全的因素和事件。
二、醫療(安全)不良事件所屬類(lèi)別
根據醫療(安全)不良事件所屬類(lèi)別不同，劃分為7類(lèi):
1、病房診治問(wèn)題:包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時(shí)、院內感染等。
2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。
3、意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助檢查問(wèn)題:包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過(guò)程中出現嚴重并發(fā)癥等。
5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題:如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。
6、醫患溝通:包括醫患溝通不良、醫患語(yǔ)言沖突、醫患行為沖突等。
7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。
三、接收報告部門(mén)
1、醫療不良事件上報醫務(wù)科。
2、護理不良事件上報護理部。
3、感染相關(guān)不良事件上報護理部。
4、藥品、器械不良事件上報醫務(wù)科。
5、設施不良事件上報總務(wù)后勤科。
6、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報院辦公室。
7、安全不良事件上報總務(wù)后勤科。
四、報告形式
(一)書(shū)面報告。
(二)緊急電話(huà)報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。
說(shuō)明:
1、當發(fā)生不良事件后，當事人填寫(xiě)書(shū)面《醫療(安全)不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的'具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內容，一般事件要求24-48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時(shí)口頭或電話(huà)報告醫務(wù)科，由其核實(shí)結果后再上報分管院領(lǐng)導。
2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節、制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實(shí)行雙重填報。
4、以上處理結果(《醫療(安全)不良事件報告表》)最后統一報醫務(wù)科備案。
五、獎懲機制
1、鼓勵自愿報告，對主動(dòng)報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大事故發(fā)生的報告者予以200-500元現金獎勵。
2、隱瞞不報經(jīng)查實(shí)，視情節輕重給予50-2000元的處罰;由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫療事故責任人處理辦法(試行)處罰。
3、醫務(wù)科每季度對收集到的不良事件報告進(jìn)行分析，公示處理結果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。
4、每年由院安全管理委員會(huì )對不良事件報告中的突出個(gè)人和集體提出獎勵建議并報請院務(wù)會(huì )通過(guò)。
六、本制度自公布之日起執行。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 4
為了加強醫療安全管理，防范醫療安全事故的發(fā)生，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念，創(chuàng )建“平安醫院”，深入開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)方案的要求，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查活動(dòng)，現將自查情況匯報如下：
一、院領(lǐng)導高度重視。
做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標和任務(wù)，實(shí)行責任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點(diǎn)對臨床醫療、臨床護理、門(mén)急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實(shí)投訴和信訪(fǎng)處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實(shí)際問(wèn)題，和諧醫患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無(wú)法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。
二、規范執業(yè)，規范行醫，強化管理。
嚴格執行有關(guān)法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務(wù)人員準入制度，我院的醫療機構執業(yè)許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業(yè)許可證》的執業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、無(wú)違規發(fā)布醫療廣告等現象。組織學(xué)習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學(xué)習。我們先后開(kāi)展了《執業(yè)醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座和學(xué)習小組集中學(xué)習、醫務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫務(wù)人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業(yè)的自覺(jué)性。
三、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全。
加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實(shí)了醫療護理核心制度，嚴格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術(shù)力量，強化醫務(wù)人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進(jìn)一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì )診制度的執行。各科室質(zhì)控醫師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。
四、落實(shí)各項制度，加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解。
認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的'溝通、門(mén)診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
五、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案。
我院建立了醫患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫療服務(wù)信息。加強醫德醫風(fēng)培訓，積極開(kāi)展各項主題活動(dòng)。維護患者的知情權，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書(shū)面知情同意。實(shí)行一日清單制。
存在的問(wèn)題：
1、制度建設需加強。
2、個(gè)別科室記錄本有缺項。
3、醫護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。
改進(jìn)措施：
1、進(jìn)一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。
2、加強醫務(wù)人員三基學(xué)習考試，增強醫務(wù)人員基本技能，強化醫務(wù)人員基礎知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。
3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫德醫風(fēng)教育，強化醫院管理規范、科學(xué)，保持醫務(wù)人員衣著(zhù)整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認真負責履職。加強學(xué)習，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進(jìn)行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。
4、通過(guò)宣傳欄等多種形式對醫療信息進(jìn)行及時(shí)公開(kāi)，定責任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 5
為加強醫療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，我院按照醫療質(zhì)量管理年活動(dòng)方案的要求，對我鎮醫療安全工作進(jìn)行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、自查情況
通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛生院人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗現象較為突出。
2、個(gè)別醫務(wù)人員不能熟記核心醫療制度，在實(shí)際工作中，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規范。
3、個(gè)別醫務(wù)人員未嚴格執行交接班制度，有時(shí)出現無(wú)交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。
5、三基三嚴的培訓時(shí)間不足，力度不夠強。
二、整改措施
1、針對無(wú)證上崗存在的`問(wèn)題。我院在未安排新的專(zhuān)業(yè)上崗人員前，暫且采取有執業(yè)證書(shū)的醫務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗，保證醫療安全。
2、針對個(gè)別醫務(wù)人員不能熟記核心醫療制度存在的問(wèn)題。我們在近期組織醫務(wù)人員集中學(xué)習，認真執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范等，以確保醫療護理安全。
3、針對個(gè)別醫務(wù)人員不執行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費，對其進(jìn)行警告并按照院規進(jìn)行嚴厲處罰。
4、針對防保工作存在的問(wèn)題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時(shí)進(jìn)一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。
5、針對三基三嚴的培訓時(shí)間不足，力度不強的問(wèn)題。首先要加強領(lǐng)導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學(xué)習專(zhuān)業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 6
為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
二、完善制度，強化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的要追究科室負責人的責任；三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的'消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 7
為深入貫徹衛生部20xx年醫院管理年活動(dòng)和醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規范醫療行為，提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障市民就醫安全，我院根據《xx市衛生局關(guān)于開(kāi)展20xx年度醫療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、領(lǐng)導重視，認真組織安排：
我院收到《xx市衛生局關(guān)于開(kāi)展20xx年度醫療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》后，院領(lǐng)導非常重視，迅速召開(kāi)了全院中層干部會(huì )議，對自查工作進(jìn)行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫療機構臨床基礎質(zhì)量考評標準(暫行)》中的相關(guān)管理規范和《衛生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫院評審標準〉的通知》進(jìn)行認真細致的自查自糾工作。院長(cháng)在會(huì )上就本次活動(dòng)作了專(zhuān)門(mén)指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀(guān)念;加強領(lǐng)導，統一思想;精心組織，具體落實(shí);嚴格自查，要以本次活動(dòng)為契機，積極進(jìn)行整改;強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規范醫療行為，切實(shí)覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過(guò)程管理，真正提高我院醫療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
各科室對照《xx西省醫療機構臨床基礎質(zhì)量考評標準(暫行)》中的相關(guān)管理規范和《衛生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫院評審標準〉的通知》，針對執行崗位職責制度、14項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查和提出了整改措施，醫院和各相關(guān)科室均寫(xiě)出自查整改報告。醫院醫療質(zhì)量檢查領(lǐng)導小組于7月27日對全院各科室進(jìn)行了一次認真細致的檢查，檢查中發(fā)現某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實(shí)際工作中未執行核心醫療制度如：發(fā)藥時(shí)未嚴格查對;病例書(shū)寫(xiě)不規范;技術(shù)操作不規范;未嚴格執行交接班制度;有些科室成員服務(wù)意識不強，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。檢查領(lǐng)導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴格執行;要積極學(xué)習先進(jìn)的醫學(xué)知識，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)應加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養，增強自身的溝通技巧。
三、存在問(wèn)題
1、個(gè)別臨床醫師對醫療安全的.意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，病歷內涵不充實(shí)，出院病歷不能及時(shí)歸檔等。
2、處方書(shū)寫(xiě)仍存在有基本項目不全，藥品名稱(chēng)不規范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現象。
3、核心制度落實(shí)有不到位的現象。例如：三級查房制度記錄內容簡(jiǎn)單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時(shí)等現象。
4、醫患溝通還有差距，知情同意書(shū)的告知及填寫(xiě)還有不規范現象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現象，同時(shí)有接受委托人和病情告知簽字不是一個(gè)人的現象。
5、手術(shù)科室有上級查房不及時(shí)、術(shù)前討論不詳細、重大手術(shù)的危機預案記錄不全現象。
6、合理檢查、合理用藥有不規范現象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現象，合理用藥特別是抗生素使用欠規范。
7、未建立臨床藥師制度，沒(méi)參與臨床查房、會(huì )診，未開(kāi)展藥物監測，提供的藥學(xué)服務(wù)走于形式。
8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。
9、護理管理還有不到位的現象。如對個(gè)別吸氧病人，未及時(shí)建立吸氧記錄單，個(gè)別病室護士不能按護理級別進(jìn)行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過(guò)于簡(jiǎn)單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現象。
10、醫院控制院內感染三級網(wǎng)絡(luò )監測體系的評估分析資料不夠完善;重點(diǎn)科室，重點(diǎn)崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專(zhuān)門(mén)的高危新生兒搶救區域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開(kāi)展不全面;各科室無(wú)干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。
11、特殊情況的上報、審核制度落實(shí)有差距，主要表現在重大手術(shù)、致殘手術(shù)、危重病人管理上報審核欠規范。
四、整改措施
通過(guò)檢查對于發(fā)現的問(wèn)題及可能出現不安全的苗頭，我們召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì )議進(jìn)行認真的評估、分析及整改。
1、認真加強醫療法律法規的學(xué)習，醫務(wù)科組織全院醫務(wù)人員認真學(xué)習《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫療機構臨床基礎考評標準》依法執業(yè)，規范醫療行為。完善醫療質(zhì)量控制體系和管理體系，做好全過(guò)程的醫療安全教育活動(dòng)，強化和提高全體醫務(wù)人員的安全意識。
2、醫院及各科室、各部門(mén)把醫療安全放在重要的議事日程，明確了各部門(mén)、各科室負責人是醫療安全目標責任的第一責任人。
3、醫務(wù)科、質(zhì)管科、護理部組織全院醫務(wù)人員認真學(xué)習14個(gè)核心制度。各部門(mén)、各科室制定十四個(gè)核心制度落實(shí)的具體措施。
4、醫務(wù)科組織全院醫技人員認真學(xué)習《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》《病歷書(shū)寫(xiě)規范(試行)》《處方書(shū)寫(xiě)規范》，使病歷、處方書(shū)寫(xiě)項目齊全、內容完整、內涵質(zhì)量有所提高，同時(shí)使檢查項目合理、用藥規范。醫務(wù)科嚴格執行醫院的《病歷處方書(shū)寫(xiě)規范及獎罰規定》。
5、加強院內感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò )的作用，抓好重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人的工作，降低院內感染發(fā)生率。
6、加強醫患溝通，要求嚴格執行醫院的知情同意書(shū)的內容、范圍、簽寫(xiě)程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實(shí)加強醫患溝通。
7、建立臨床藥師制度，著(zhù)力培養四名臨床藥師，開(kāi)展藥物不良反應監測工作，積極參與臨床查房、會(huì )診工作，搞好隨訪(fǎng)，建立藥歷。與臨床、醫技科室密切協(xié)作，搞好臨床服務(wù)工作。
8、加強護理質(zhì)量管理工作，組織臨床醫護認真學(xué)習護理級別的有關(guān)文件，醫生要以病情確定護理級別，護士要按醫囑做好級別護理。同時(shí)認真做好各護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護理部要定期檢查督導，同時(shí)建立健全行之有效的評估機制，促進(jìn)護理人員素質(zhì)的提高，持續不斷的提高護理質(zhì)量。
總之，我們要在上級衛生行政部門(mén)的領(lǐng)導下，全院廣大干部職工以本次活動(dòng)為契機，認真開(kāi)展醫院管理年活動(dòng)和醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，依法執業(yè)，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實(shí)各項規章制度，確保我院工作安全有序。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 8
為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風(fēng)建設防范醫患糾紛”專(zhuān)項檢查月活動(dòng)方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專(zhuān)家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F將有關(guān)情況通報如下：
一、已開(kāi)展的工作
區人民醫院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定專(zhuān)刊通報檢查結果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區中醫院及時(shí)開(kāi)展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書(shū)寫(xiě)規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。
3.病歷內涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內涵質(zhì)量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現對異常的.輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房?jì)热菖c首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級醫師查房記錄，沒(méi)有治療后的復查、處理記錄，診療過(guò)程中體現不出“危急值”的臨意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務(wù)人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒(méi)有掌握標準洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫療質(zhì)量監督管理
未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區中醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )未按計劃組織定期檢查考核，職能部門(mén)未定期下科室進(jìn)行醫療質(zhì)量檢查。兩家區級醫院大部分臨科室未開(kāi)展相應的質(zhì)控活動(dòng)，對科室醫療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫療質(zhì)量檢查、考核結果未與績(jì)效考核掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，院長(cháng)是醫療安全工作的第一責任人，臨、醫技等各科室科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，要切實(shí)提高對醫療質(zhì)量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動(dòng)科室管理責任人的積極主動(dòng)性，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考核，使醫院逐步走向規范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強化質(zhì)量控制措施，加大督促考核力度。狠抓醫務(wù)人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項醫療管理工作目標，制定考核細則，形成不定期檢查和定期考核的工作機制。
(三)重視醫療質(zhì)量檢查、考核結果的應用，形成醫療、護理質(zhì)量持續改進(jìn)工作機制。制訂醫療質(zhì)量管理考核和獎懲辦法，將醫療質(zhì)量檢查考核結果與科室、個(gè)人的效益考核、職稱(chēng)聘用、年度考核等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實(shí)目標任務(wù)，不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為?眾健康服務(wù)。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 9
為加強醫療安全管理，貫徹落實(shí)各項規章制度和法律法規，強化醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識，不斷規范診療行為，鞏固醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)成果，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛生局轉發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強醫療機構醫療安全管理的通知”的要求，我中心醫療安全領(lǐng)導小組于20xx年7月10日下午召開(kāi)了由各站站長(cháng)、護士長(cháng)參加的進(jìn)一步加強醫療安全管理專(zhuān)門(mén)會(huì )議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個(gè)社區衛生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、加強領(lǐng)導，認真組織安排
為使該項工作順利開(kāi)展社區衛生服務(wù)中心成立了醫療安全管理工作領(lǐng)導小組。切實(shí)提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領(lǐng)導，完善管理機構，配齊專(zhuān)職管理人員，強化內部監督管理；要明確科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機構管理自查：中心及各站均有衛生局下發(fā)的機構執業(yè)許可證，且均在有效期內使用。能?chē)栏癜凑請虡I(yè)許可范圍內行醫，無(wú)跨范圍執業(yè)情況，無(wú)對外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內感染管理情況：
建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
對所有醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，按規定對污物暫存時(shí)間有警示標識、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專(zhuān)人負責并有簽字記錄。
4、一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無(wú)轉賣(mài)等情況。
5、醫療文書(shū)自查情況：能夠嚴格按照衛生部有關(guān)醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范書(shū)寫(xiě)，基本信息填寫(xiě)齊全，診斷與用藥一致，
藥品劑量、品名、規格、數量、用量、用法、核對、調配等規范、準確�，F已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規范
認真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》、《衛生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《威海市衛生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。
認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實(shí)措施推進(jìn)合理用藥工作。
7、醫療糾紛處理及時(shí)有效，醫患關(guān)系和諧
按照省衛生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通的制度體系；積極開(kāi)展平安醫院建設，為醫患雙方創(chuàng )造良好的診療環(huán)境；認真貫徹落實(shí)衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站
設立專(zhuān)門(mén)意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)，中心設專(zhuān)人分管接受、處理患者和醫務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達到滿(mǎn)意解決。
三、存在上述問(wèn)題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗和超范圍執業(yè)現象較為突出。
2、個(gè)別醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待提高，責任心有待進(jìn)一步加強，致使門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規范。
3、“三基三嚴”的培訓時(shí)間不足，力度不夠強。
四、整改措施
1、加強領(lǐng)導，健全制度，確保此次專(zhuān)項整治工作的圓滿(mǎn)完成。
2、嚴格執行核心制度和診療規范，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平。要嚴格執行各項醫療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規和技術(shù)規范，制定并落實(shí)崗位職責。狠抓醫務(wù)人員“三基三嚴”訓練，廣泛開(kāi)展臨床醫療、護理、醫技、院感和后勤崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通、防范醫療風(fēng)險，自覺(jué)做到依法行醫、規范服務(wù)。要制定完善加強醫院安全管理的制度措施，強化對醫務(wù)人員、實(shí)習進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生，把醫療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。
3、有效防范和處理醫患糾紛，積極構建和諧醫患關(guān)系。要認真貫徹落實(shí)《衛生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善醫患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務(wù)信息公開(kāi)制度、醫患溝通評價(jià)制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強對醫務(wù)人員的醫德醫風(fēng)教育，做好對患者及其家屬的'健康教育和溝通指導，尊重關(guān)心愛(ài)護患者，增進(jìn)醫患信任。醫務(wù)人員要自覺(jué)遵守道德行為規范，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務(wù)。二是及時(shí)公布醫療服務(wù)信息、醫療服務(wù)價(jià)格、醫療服務(wù)費用，增加醫療服務(wù)透明度。三是要建立醫患溝通評價(jià)制度，將醫患溝通作為常規項目，納入醫療質(zhì)量考核和醫護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫患溝通形式應及時(shí)干預，對因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進(jìn)行追究。四是對醫患矛盾和糾紛實(shí)行分級預警機制，并制定醫療安全事件的應急處理預案。一旦發(fā)生醫療安全事件，立即啟動(dòng)處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響，同時(shí)，做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對性的改進(jìn)措施。
4、嚴格執行醫療質(zhì)量安全事件報告制度，建立醫療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發(fā)生重特大醫療質(zhì)量安全事件或存在嚴重醫療質(zhì)量安全隱患的醫療機構負責人，進(jìn)行醫療質(zhì)量安全告誡談話(huà)，并依法對相關(guān)責任人進(jìn)行嚴肅處理。
5、針對存在的問(wèn)題，責任到人，逐條糾正。如對無(wú)證人員調離醫療崗位，責令其加強學(xué)習與培訓，持證上崗。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 10
我院根據涉縣人民政府辦公室下發(fā)關(guān)于醫療質(zhì)量安全隱患排查活動(dòng)月的要求，認真組織廣大職工學(xué)習活動(dòng)精神，根據要求對醫院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了專(zhuān)項整改活動(dòng)。通過(guò)整改活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，現將我院整改時(shí)存在的問(wèn)題及整改措施匯報如下
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與衛生院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過(guò)開(kāi)會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各有關(guān)人員簽定安全責任書(shū)。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領(lǐng)導認真研究分析檢查中發(fā)現的問(wèn)題，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后回訪(fǎng)，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹┬l生院感染管理
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛生院感染控制小組。我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定衛生院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)衛生院感染管理會(huì )議，總結近期衛生院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。加強了衛生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的衛生院感染控制和消毒隔離意識。認真開(kāi)展了衛生院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了衛生院感染率，從未發(fā)生院感爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。
病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳�?/p>
�。ㄋ模┪以捍嬖诘陌踩[患主要是配電房設備老化，原來(lái)的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時(shí)發(fā)現，未造成嚴重后果。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的'學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學(xué)習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績(jì)記入個(gè)人檔案。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。有關(guān)負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
4、進(jìn)一步加強衛生院感染的監控。
要進(jìn)一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大衛生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到衛生院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮衛生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開(kāi)展工作，杜絕院感事件的漏報。
5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診工作站設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在衛生院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
�。ㄋ模M(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在衛生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
�。ㄎ澹┪以阂呀�(jīng)申請上級領(lǐng)導更換配電設備及部分老化線(xiàn)路。
醫療機構安全風(fēng)險評估報告 11
為了加強醫療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念，根據河南省中醫管理局印發(fā)《河南省中醫醫療機構醫療安全管理專(zhuān)項整頓活動(dòng)方案》的要求，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現將自查情況匯報如下：
一、充分提高思想認識
接到上級安排后，醫院立即召開(kāi)全體員工會(huì )議，會(huì )議上認真學(xué)習文件，切實(shí)增加員工責任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，認真安排自查工作，確保自查工作不走過(guò)場(chǎng)，不流于形式。
二、落實(shí)各項規章制度
結合本單位實(shí)際，建立和完善相應的管理組織和制度，成立了“醫療安全管理領(lǐng)導小組”，由申立志任院長(cháng)，承擔管理工作職責，加強領(lǐng)導，貫徹落實(shí)，同時(shí)配備專(zhuān)職人員，由醫務(wù)科閆俊華任專(zhuān)職人員，確保工作有效落實(shí)。
三、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
在自查過(guò)程中，主要措施如下：
1、加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、化驗室、針灸理療科等科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
2、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，一日一消毒等制度。
3、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會(huì )。
通過(guò)以上工作，確保全院未發(fā)生一例醫院感染事件。
四、我院醫院感染管理工作存在的主要問(wèn)題及整改措施
1、對醫院感染登記表填寫(xiě)不重視；
整改措施：要求責任人按照規定如實(shí)填寫(xiě)各項登記本。
2、部分科室消毒硬件未按時(shí)使用；
整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。
3、紫外線(xiàn)懸掛不合理、未檢測燈管強度；
整改措施：對紫外線(xiàn)消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地面2米的.高度，進(jìn)行垂直正向照射；在使用過(guò)程中，督促責任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，發(fā)現燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應隨時(shí)擦拭。
4、止血帶未做到一人一帶一消毒；
整改措施：應準備兩個(gè)帶蓋方盤(pán)或一個(gè)84液浸泡桶帶蓋和一個(gè)干凈的布袋或帶蓋方盤(pán)存放。
5、手衛生設施不合格；
整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。
6、體溫計和血壓計、聽(tīng)診器儲存不合格；
整改措施：體溫計應備有兩個(gè)盒子（一個(gè)干燥保存用的，一個(gè)放有75%的酒精用來(lái)浸泡消毒的），血壓計和聽(tīng)診器應每周用75%的酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無(wú)污染，每周清潔消毒。
7、液體存放不合格；
整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻面≥5cm。
五、醫院感染管理下步工作計劃
1、醫院感染管理委員會(huì )進(jìn)一步做好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、化驗室、理療室等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管更換、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應的痕跡資料。
4、進(jìn)一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
經(jīng)過(guò)此次醫療安全情況自查，我院能?chē)栏褡袷貒业姆煞ㄒ�，依法行醫，規范執業(yè)，執業(yè)活動(dòng)符合執業(yè)校驗標準，進(jìn)一步完善了醫療服務(wù)水平和管理規范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強了服務(wù)技能。根據存在的問(wèn)題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫療服務(wù)衛生，嚴防醫療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫療環(huán)境。
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