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司法鑒定申請書(shū)

時(shí)間:2022-07-19 11:58:27 申請書(shū) 我要投稿

司法鑒定申請書(shū)(精選20篇)

在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天,我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū),寫(xiě)作層面上,申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎?以下是小編精心整理的司法鑒定申請書(shū),希望能夠幫助到大家。

司法鑒定申請書(shū)(精選20篇)

  司法鑒定申請書(shū) 篇1

申請人:

  申請事項:請求法院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營(yíng)養期、休息期進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  某年某月某日某時(shí)許,在某某路出某某路附近,A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車(chē)將駕駛電動(dòng)自行車(chē)的申請人撞倒,造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書(shū)中認定A負主要責任,申請人負次要責任,FA等拒不賠償對申請人造成的損失,申請人無(wú)奈向貴院起訴,現因申請人受傷,為了進(jìn)一步明確訴訟請求,現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定,請批準。

  此致

  上海市寶山區人民法院

  申請人:

  年 月 日

  司法鑒定申請書(shū) 篇2

  申請人:xx

  委托代理人:XXX

  被申請人:xx

  請求事項:

  請求法院依法指定司法鑒定機構對被申請人進(jìn)行司法精神鑒定。

  事實(shí)和理由:

  被申請人訴申請人離婚糾紛一案中,因被申請人患有精神分裂癥,系無(wú)民事行為能力人,其精神健康狀況直接關(guān)系到本案的實(shí)體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效,故依法向貴院提出司法精神鑒定申請,以便查清相關(guān)事實(shí),請予批準。

此致

  北京市朝陽(yáng)區人民法院

  申請人:

  時(shí)間:

  司法鑒定申請書(shū) 篇3

  申請人:XXXXX

  被申請人:XXXXX

  申請人xxx因xxx一案,不同意被申請人提出的鑒定申請,對司法鑒定提出異議。

  請求事項:

  xx鑒定機關(guān)不應對被申請人提出的鑒定請求給予委托鑒定或指定鑒定。

  申請理由:

此致

  xx市人民法院

申請人:xxx

XX年XX月XX日

  司法鑒定申請書(shū) 篇4

  申請人:xxxxxx

  住址:xxxxxx

  請求事項:

  請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的xxx鑒定。

  事實(shí)和理由:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

此致

  xxxxxx人民法院

  申請人:xxxxxx

  xxxx年xxxx月xxxx日

  司法鑒定申請書(shū) 篇5

  申請人:____________

  法定代表人:________,職務(wù):________,地址:________________

  被申請人:____________

  法定代表人:________,職務(wù):________,地址:________________

  請求事項:

  請求法院委托司法鑒定單位對涉案________工程中涉及申請人施工部分的工程款進(jìn)行鑒定核算(單價(jià)以工程中標單價(jià)或最終結算單價(jià)為準)。

  事實(shí)與理由:

  ________工程大部分由申請人自己施工完成,僅有小部分工程由被申請人施工。申請人就被申請人施工部分工程款業(yè)已按照隨干隨結的方式全部支付完畢,且為證明被申請人的訴訟請求不成立,申請人向法院提交了《建設工程結算審定單》《工程結算審核匯總表》等以證明工程最終結算價(jià)格。同時(shí),申請人也向法院提供了相關(guān)證據用以證明申請人自行施工的工程總量。

  申請人主張以《建設工程結算審定單》《工程結算審核匯總表》最終確認的工程結算總價(jià)為依據,減除申請人自行施工部分的工程款。申請人根據該計算方法已確定了被申請人施工部分的工程款,且該結算數字小于申請人已向被申請人支付的工程款總額。因此,申請人提交的證據已充分證明申請人并不拖欠被申請人工程款。

  為查清本案事實(shí),申請人特向貴院遞交申請,請依法委托司法鑒定部門(mén)對涉案工程結算總價(jià)中涉及申請人施工部分的工程款(單價(jià)以工程中標單價(jià)或最終結算單價(jià)為準)予以鑒定核算,并同意預交鑒定費用,該鑒定費用按照判決結果由敗訴方承擔。

此致

  ______人民法院

  申請人:_______

  ____年____月____日

  司法鑒定申請書(shū) 篇6

  申請人:________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司

  申請事項:請求貴院依法委托具有筆跡(指紋)、印章鑒定資質(zhì)的司法鑒定機構對____、____向貴院提供的《施工合同》進(jìn)行筆跡(指紋)、印章鑒定。

  具體鑒定事項如下:

  1、____、____向法院提供的《施工合同》簽約方為王鑫、____、____,現對該《施工合同》手寫(xiě)體部分鑒定具體的書(shū)寫(xiě)人及真偽。

  2、____、____向法院提供的《施工合同》部分條款以指紋進(jìn)行了確認,現對該《施工合同》中的指紋鑒定具體按捺指紋的主體及真偽。

  3、對____、____向法院提供的《施工合同》中所有手寫(xiě)體和按捺指紋的形成時(shí)間進(jìn)行鑒定。

  4、對____、____向法院提供的《施工合同》中“呼和浩特市____房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司—合同專(zhuān)用章”印章的真偽及該印文形成的時(shí)間進(jìn)行鑒定。

  5、對____、____向法院提供的《施工合同》與申請人向法院提供的《施工合同》進(jìn)行分析對比,并出具分析鑒定結論意見(jiàn)。

  事實(shí)及理由:

  原告____、____訴申請人建設工程施工合同糾紛一案,貴院已立案受理。訴訟過(guò)程中,申請人通過(guò)查閱本案卷宗材料得知,____、____向申請人主張支付工程款及賠償經(jīng)濟損失460余萬(wàn)元的基本證據材料為雙方于2012年7月26日簽署的《施工合同》。該《施工合同》經(jīng)申請人仔細核對,認為①____、____、的簽名及按捺的相關(guān)指紋;②合同中的其他書(shū)寫(xiě)部分;③合同中申請人落款處的印章等均為原告____、____偽造、篡改。

  為使法院依法查明本案事實(shí),追究原告偽造公司印章并偽造篡改合同的法律責任,故申請人特依法申請對上述事項進(jìn)行司法鑒定。

  此 致

  ____省____縣人民法院

  申請人:________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限責任公司

  法定代表人:____________

  二0____年____月____日

  司法鑒定申請書(shū) 篇7

  申請人:肖____,男,漢族,19____年____月____日生,身份證號:____________________,住____省____市____區____路____號____幢____室,聯(lián)系方式:____________________。

  申請事項:

  1、對申請人的護理期限、營(yíng)養期限、誤工期限進(jìn)行司法鑒定;

  2、對申請人的后續治療費用進(jìn)行司法鑒定。

  事實(shí)與理由:

  20____年____月____日,被告高____駕駛皖A________小型客車(chē),與騎電動(dòng)自行車(chē)的原告發(fā)生碰撞,造成原告受傷。被告高____應擔本起事故的全部責任,原告肖____無(wú)責任。事故發(fā)生后,原告被送至合肥市濱湖醫院救治,經(jīng)診斷為:右足拇指骨折,右足第1跖骨骨折,右肩部及右胸部軟組織損傷。后經(jīng)安徽同德司法鑒定鑒定,原告的傷情達到十級傷殘。出院后,原告經(jīng)復查,后期需要進(jìn)行右拇趾外翻畸形的矯正手術(shù)和右肩峰下滑囊炎的理療。

  日前申請人已訴至法院,請求損害賠償,該案現正在訴訟過(guò)程中。為了進(jìn)一步明確訴訟請求,現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的三期及后續治療費用進(jìn)行司法鑒定,望批準。

此致

  ____市____區人民法院

  申請人:________

  ____年____月____日

  司法鑒定申請書(shū) 篇8

  申請人:____,男,漢,住__________________。

  申請人:____,女,漢族,住__________________。

  委托代理人:____,______事務(wù)所律師。

  ______訴申請人財產(chǎn)損害糾紛一案,你院委托______市中級人民法院對______房屋損害原因及解決方案所作出的《法庭科學(xué)技術(shù)鑒定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑒定書(shū)),申請人認為該鑒定書(shū)認定的事實(shí)與客觀(guān)事實(shí)嚴重不符,且鑒定結論缺乏公正性和完整性,故此特申請重新進(jìn)行鑒定。

  要求重新鑒定的理由如下:

  1、____________________________________________________________。

  2.____________________________________________________________。

  3、____________________________________________________________。

  綜上所述,由于______市中級人民法院法庭科學(xué)技術(shù)鑒定所出具的《技術(shù)鑒定書(shū)》認定的事實(shí)與客觀(guān)事實(shí)嚴重不符,且鑒定結論缺乏公正性和完整性,特依法申請人民法院對本案所涉損失的原因重新進(jìn)行鑒定。

申請人:

XX年XX月XX日

  司法鑒定申請書(shū) 篇9

  申請人:

  申請事項

  一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;

  二、對申請人誤工期限、護理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區不給鑒定,南方有的地區有鑒定的)

  事實(shí)與理由

  XXX訴XXX一案,經(jīng)住院治療XXX被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴重。申請人至今活動(dòng)很困難。從20XX年X月XX日事故發(fā)生以來(lái),申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定,以維護申請人的合法權益。

此致

  XX市XX區人民法院

申請人:王XX

20XX年6月15日

  司法鑒定申請書(shū) 篇10

  申請人:________有限公司,住所地:____________________。法定代表人:________,任董事長(cháng)。

  請求事項:

  請求人民法院依法選定司法鑒定機構對申請人在案號為(____)________第____號案件開(kāi)庭過(guò)程中提交的錄音證據的真實(shí)性、完整性及其所反映的內容進(jìn)行鑒定,并對記錄的聲音作出同一認定。

  實(shí)事和理由:

  ____年____月____日,申請人授權其業(yè)務(wù)經(jīng)理何某某到____有限公司(下稱(chēng)公司)商談償還貨款事宜,商談未果。商談過(guò)程中何某某經(jīng)理對雙方的談話(huà)用手機進(jìn)行了現場(chǎng)錄音(錄音文件原始文件名為_(kāi)___________)。申請人于____年____月____日向貴院提起訴訟,要求公司償還貨款并支付逾期付款利息。庭審過(guò)程中申請人提交了該錄音證據,而公司質(zhì)證稱(chēng)對該證據的真實(shí)性有異議。為維護申請人合法權益,特向貴院申請對該錄音進(jìn)行鑒定,以證實(shí)該錄音的真實(shí)性、完整性及錄入的內容,望準許。

此致

  ____人民法院

  申請人:________有限公司

  ____年____月____日

  司法鑒定申請書(shū) 篇11

  申請人:______,____,________年____月____日。

  住址:____________________________________________。

  身份證號碼:____________________________

  聯(lián)系方式:____________

  申請事項:

  依法申請鑒定:________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名,是由被告________所代簽,不是申請人本人所簽。

  事實(shí)與理由

  申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的________年____月____日取款憑條上的________三個(gè)字,不是申請人自己所簽,而是由被告________代簽的當時(shí)申請人與被告之間是男女朋友(戀愛(ài)關(guān)系),被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)能夠炒外匯,于是從申請人的帳號中取出了________元,并存進(jìn)了其自己的帳戶(hù),________三個(gè)字是由被告________代簽的.

  另根據銀行的外匯管理規定,當日提取外匯不得超過(guò)________元。只有內部員工才有機會(huì )能夠提取.

  現為了便于法庭查清本案的事實(shí),確認是被告從申請人帳戶(hù)中取出了________元的事實(shí),故申請人特依法申請筆跡鑒定.

此致

人民法院

申請人

  司法鑒定申請書(shū) 篇12

  申請人:

  申請事項:請求法院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營(yíng)養期、休息期進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  某年某月某日某時(shí)許,在某某路出某某路附近,A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車(chē)將駕駛電動(dòng)自行車(chē)的申請人撞倒,造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書(shū)中認定A負主要責任,申請人負次要責任,FA等拒不賠償對申請人造成的損失,申請人無(wú)奈向貴院起訴,現因申請人受傷,為了進(jìn)一步明確訴訟請求,現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定,請批準。

  此致

  上海市寶山區人民法院

  申請人:

  年 月 日

  司法鑒定申請書(shū) 篇13

城縣人民法院:

  申請人趙某與被申請人某某人民醫院醫療損害賠償糾紛一案,貴院已受理。申請人為了完成舉證責任,特申請貴院指定司法鑒定機構對申請人的繼續治療費和傷殘等級做司法鑒定,懇請批準。

  此致

敬禮

  申請人:

  20xx年7月15日

  司法鑒定申請書(shū) 篇14

  申請人:

  聯(lián)系電話(huà):

  申請事項:

  請求漢臺區人民檢察院委托有關(guān)部門(mén)對被害人肖某某的死因作出司法鑒定,確定被害人肖某某的死亡與xx醫院診療行為之間的因果關(guān)系,以便認定犯罪嫌疑人何某某應當承擔的罪責。

  申請理由:

  作為犯罪嫌疑人某某涉嫌傷害一案的辯護人,本人根據犯罪嫌疑人某某的請求,認為本案需要對肖某某的死因作出司法鑒定,理由如下:

  被害人肖某某被致傷后,即被漢臺區看守所干警送往xx醫院治療,但xx醫院將被害人肖某某誤診為“肝破裂,包膜下出血,肝臟挫裂傷”,在治療過(guò)程中,xx醫院外一科大夫先切開(kāi)被害人的腹部,但發(fā)現被害人的肝臟完好無(wú)損,嗣后,xx醫院外一科大夫又將被害人轉往外三科,交由外三科大夫作胸部手術(shù),因延誤時(shí)間過(guò)長(cháng),造成被害人死亡。

  二○○四年六月二十九日,漢中市中級人民法院法醫吳朝俊、王娟,漢中市公安局法醫呂有信,漢中市公安局漢臺分局法醫張正明對被害人肖某某的尸體作出了《尸體檢驗報告》,該報告載明:“……經(jīng)治醫院未及時(shí)明確診斷,對肖某某的治療時(shí)機存在延誤”。

  二○○四年八月,xx醫院與被害人肖某某的親屬達成賠償協(xié)議,xx醫院一次性賠付給被害人肖某某親屬人民幣八萬(wàn)元。

  根據以上事實(shí),本律師認為:

 、比绻缓θ诵つ衬车乃劳鍪莤x醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的,那么犯罪嫌疑人某某就不能承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的傷害(致死)的刑事責任。

 、踩绻缓θ诵つ衬车乃劳鍪莤x醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的。那么根據《人體重傷鑒定標準》第六十三條(心臟損傷;胸部大血管損傷)的規定。犯罪嫌疑人某某也不應當承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的重傷害的刑事責任。

 、乘痉鑒定還能解決如下問(wèn)題:被害人肖某某在送往xx醫院前是重傷、輕傷還是輕微傷,因為本案存在這樣的'一個(gè)問(wèn)題,被害人肖某某被致傷的傷情是“左肺動(dòng)脈下支破裂”,《人體重傷鑒定標準》第六十三條規定:心臟損傷;胸部大血管損傷。而“左肺動(dòng)脈下支破裂”不屬重傷范疇,但屬不屬輕傷還是輕微傷,有待于進(jìn)行司法鑒定,如果鑒定是輕傷,那么對犯罪嫌疑人某某應當在三年以下處刑;如果鑒定是輕微傷,則不應當追究犯罪嫌疑人某某的刑事責任。

  綜上所述,本律師懇請貴院委托有關(guān)部門(mén)對被害人肖某某的死因作出司法鑒定,確定被害人肖某某的死亡與xx醫院診療行為之間的因果關(guān)系,從而確定犯罪嫌疑人某某應當承擔的罪責。

  此致

  人民檢察院

  申請人:xxx

  20xx年7月15日

  司法鑒定申請書(shū) 篇15

  申請人:李××,女,漢族,×年月日出生,住北京市平谷區××,電話(huà):

  申請事項

  請求對北京市平谷區醫院醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定,如存在過(guò)錯請確定參與度。

  事實(shí)理由

  申請人訴北京市××區醫院醫療糾紛一案已經(jīng)貴院受理,本案已經(jīng)醫療事故鑒定,鑒定結論雖為不構成醫療事故,但從分析意見(jiàn)中可以明確醫院的醫療行為存在嚴重過(guò)錯。

  申請人也堅持認為北京市××區醫院的治療行為存在醫療過(guò)錯,今為查明案件事實(shí),維護申請人合法權益,根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第16條之規定特申請進(jìn)行司法過(guò)錯鑒定,請予準許。

此致

  北京市××區人民法院

  申請人:×××

  申請日期:

  司法鑒定申請書(shū) 篇16

  申請人:xx

  申請事項:

  請求貴院委托相關(guān)權威鑒定機構:司法部刑事技術(shù)鑒定中心就證據《證明》上加蓋的印章“xxx浦東新區建設和交通委員會(huì )房屋拆遷拆遷業(yè)務(wù)專(zhuān)用章”的真實(shí)性作出司法鑒定,并追究相關(guān)人員相應的法律責任,維護申請人的合法權益。

  申請理由:

  在申請人與被申請人上海浦東工程建設管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中,申請人提供了一份20xx年4月蓋有xxx浦東新區建設和交通委員會(huì )房屋拆遷業(yè)務(wù)專(zhuān)用章的《情況說(shuō)明》(以下簡(jiǎn)稱(chēng):《情況說(shuō)明》),但是在審理過(guò)程中,法院卻將申請人提交的此份證據《情況說(shuō)明》更換成一份20xx年9月蓋有xxx浦東新區建設和交通委員會(huì )房屋拆遷業(yè)務(wù)專(zhuān)用章的《證明》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《證明》),被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請人所提交的證據《情況說(shuō)明》中所蓋的印章具有明顯的區別,而且,經(jīng)過(guò)申請人的調查,真正的印章持有人是不可能會(huì )出具類(lèi)似被更換后的《證明》 類(lèi)的文件,因此,申請人認為此份證明是被申請人通過(guò)偽造印章而制作的一份虛假文件,并通過(guò)非法手段將申請人提交的《情況說(shuō)明》更換成其偽造的《證明》。

  申請人提交的是《情況說(shuō)明》,而并非《證明》,之所以會(huì )出現此類(lèi)情況,系有人想通過(guò)非法手段達到非法的目的。

  此司法鑒定結論,對于xxx高級人民法院依法查實(shí)、提起再審至關(guān)重要,故懇請法院予以準許。

  綜上所述,請求法院對蓋有xxx浦東新區建設和交通委員會(huì )房屋拆遷業(yè)務(wù)專(zhuān)用章的《證明》做出司法鑒定,確定印章的真實(shí)性,從而確定上海浦東工程建設管理有限公司應承擔的法律責任,維護申請人的合法權益。

此致

  xxx高級人民法院

  申請人:

  二0xx年六月二十七號

  司法鑒定申請書(shū) 篇17

  申請人:xxx,男,漢,xxxx年xx月xx日出生,住xxxxxx。

  委托代理人:劉和鵬,安徽安援律師事務(wù)所律師。

  申請事項:通知鑒定人出庭作證。

  申請理由:

  xxx訴xxx買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案,貴院委托xxx司法鑒定所對日期為20xx年xx月xx日的合同中“xxx”簽名字跡的真偽進(jìn)行司法鑒定所作出的《筆跡檢驗鑒定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑒定書(shū)),申請人認為該鑒定書(shū)認定的事實(shí)與客觀(guān)事實(shí)嚴重不符,且鑒定結論缺乏公正性和完整性,為了更好地查明本案事實(shí),根據相關(guān)規定,特向貴院申請通知鑒定人出庭。請貴院通知。

  xxx人民法院

  申請人:

  日期;

  司法鑒定申請書(shū) 篇18

  申請人:xxx,男:漢族,XXX出生,地址:XXX,電話(huà):XXX

  申請事項:

  請求貴院依法準予申請人撤銷(xiāo)對工程量及增項鑒定的申請

  事實(shí)和理由:

  雙方合同約定條款中載有此面積按圖紙工程量計算,最終結算按實(shí)際發(fā)生量核算,申請人計算的工程量為XXX平方米但被告xxx在訴訟中只承認申請人的工程量為XXX平方米(單價(jià)為XXX元每平米),與申請人計算的工程量相差共計XXX平方米。但是申請人為了便于本案盡快審理,該案得以早日解決,避免被告的無(wú)理纏訴故向貴院提出撤銷(xiāo)鑒定申請,望準予。

  XXX人民法院

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  司法鑒定申請書(shū) 篇19

  一、申請人:

  李某,男,19xx年7月1日出生,漢族,住址是某省某縣闊克阿尕什鄉迭里布列克村。

  唐某,女,19xx年10月2號,漢,住址是某省某縣一農場(chǎng)建設東路。

  二、請求事項:

  請求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對申請人的經(jīng)濟損失進(jìn)行評估。

  三、事實(shí)和理由:

  20XX年8月25日,被告某生物科技有限公司所修的涵洞質(zhì)量不合格,導致原告在運輸小麥的運輸過(guò)程中車(chē)輛發(fā)生側翻,將車(chē)上的小麥傾倒入附近的水渠中,給原告造成了重大的經(jīng)濟損失。為查清事實(shí)損失的數額,請求法院依法委托鑒定單位進(jìn)行評估鑒定。

  某縣人民法院

  XXX

  20XX年XX月XX

  司法鑒定申請書(shū) 篇20

  申請人:王XX,男,漢族,1976年11月19日出生,身份號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,江西省XX市XX縣人,現住廣東省XX市XX縣XX鎮XX村X(qián)X隊。聯(lián)系電話(huà):XXXXXXXXXXX

  案由:故意傷害刑事附帶民事訴訟

  申請事項:對申請人受傷的后續治療費用(含康復費)、營(yíng)養費用、誤工天數、休養期限和護理人數作出司法鑒定。

  事實(shí)與理由

  申請人是貴院受理的XXX故意傷害案的被害人、附帶民事訴訟原告人,現在本人受傷尚未治愈,須要繼續治療、休養,為主張民事賠償權利,特申請貴院指定相關(guān)鑒定機構對申請人受傷的后續治療費用(含康復費)、營(yíng)養費用、誤工天數、休養期限和護理人數作出司法鑒定。為正確維護權益,請求法院準予我的申請事項。

此致

  XX市XX區人民法院

申請人:

  年 月 日

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