工傷索賠申請書(shū)

時(shí)間：2021-08-06 19:43:30 申請書(shū) 我要投稿

工傷索賠申請書(shū)

　　現代社會(huì )是一個(gè)風(fēng)險無(wú)處不在的社會(huì ),工傷事故就是其中的一種風(fēng)險結果,如何對遭受工傷者進(jìn)行救濟是一個(gè)勞動(dòng)保障法和侵權賠償法共同關(guān)注的話(huà)題,工傷賠償請求權和侵權民事賠償請求權的競合是處理工傷事故時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題。以下關(guān)于工傷索賠申請書(shū)是小編為各位編輯們整理收集的，希望能給大家一個(gè)參考，歡迎閱讀與借鑒。

工傷索賠申請書(shū)

　　工傷索賠申請書(shū)篇一：

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

　　工傷索賠申請書(shū)篇二：

　　申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住址：××××××××××××

　　電話(huà)：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電話(huà)：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

　　此致

　　長(cháng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　年月日

　　工傷索賠申請書(shū)篇三：

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　電話(huà)：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

【工傷索賠申請書(shū)】相關(guān)文章：