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工傷認定申請書(shū)

時(shí)間:2021-08-15 14:50:06 申請書(shū) 我要投稿

工傷認定申請書(shū)

  申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

工傷認定申請書(shū)

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話(huà):××××××

  請求事項

  請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個(gè)月,花費醫藥費××元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)

  申請人(簽字):××

  20xx年xx月xx日

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