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工傷鑒定申請書(shū)簡(jiǎn)版

時(shí)間:2024-03-31 08:20:58 鑒定 我要投稿
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工傷鑒定申請書(shū)簡(jiǎn)版

  在法律不斷完善的社會(huì )中,我們會(huì )使用上申請書(shū),申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢?下面是小編收集整理的工傷鑒定申請書(shū)簡(jiǎn)版,歡迎閱讀與收藏。

工傷鑒定申請書(shū)簡(jiǎn)版

  申請人:_________________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:_________________,是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

  被申請人:_____________公司,地址:_____________。

  法定代表人:_________________職務(wù):________________

  請求事項:____________

  請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:____________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為_(kāi)_________,現已住院治療__________個(gè)月,花費醫藥費__________元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  附:相關(guān)證據材料

  申請人(簽字):_____________

  _____________年__________月__________日

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