- 相關(guān)推薦
一級質(zhì)控總結
總結是把一定階段內的有關(guān)情況分析研究，做出有指導性的經(jīng)驗方法以及結論的書(shū)面材料，它可以幫助我們有尋找學(xué)習和工作中的規律，不如立即行動(dòng)起來(lái)寫(xiě)一份總結吧�？偨Y一般是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編為大家整理的一級質(zhì)控總結，希望能夠幫助到大家。
一級質(zhì)控總結1
一、存在問(wèn)題：
1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：病歷文書(shū)字跡潦草、難認，個(gè)別醫師簽字難辨醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)的病程記錄，各種知情同意書(shū)中的談話(huà)醫師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時(shí)發(fā)現病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。
2、入院記錄：病史過(guò)于簡(jiǎn)單，邏輯性不強，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)不全。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專(zhuān)科檢查書(shū)寫(xiě)內容太簡(jiǎn)單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時(shí)間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡(jiǎn)寫(xiě)現象存在。
3、首程辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分個(gè)別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據不充分有的無(wú)鑒別診斷或寫(xiě)“無(wú)需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規范要求主要的'診療措施未述及如清創(chuàng )縫合等。使用中藥未寫(xiě)明煎服法。
4、病程記錄：不能及時(shí)全面的記錄病情變化，三級查房不及時(shí)，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄，中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫(xiě)處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進(jìn)行辯證，個(gè)別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內容不全面，過(guò)于簡(jiǎn)單，個(gè)別病例討論無(wú)主持人簽名，部分科室無(wú)術(shù)前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書(shū)和申請單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄不全，個(gè)別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線(xiàn)和刀口愈合情況。實(shí)習、進(jìn)修及無(wú)執業(yè)醫師資格的試用期醫師寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級醫師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫務(wù)人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個(gè)別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進(jìn)行1次病情評估，個(gè)別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。
6、出院記錄；診療經(jīng)過(guò)內容簡(jiǎn)單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術(shù)治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡(jiǎn)單，未寫(xiě)明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過(guò)程中需注意事項，對需要復診的病人不寫(xiě)隨診期限等。
7、醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒(méi)有病理醫囑，醫囑修改不及時(shí)，如禁食醫囑未及時(shí)停止，手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫囑無(wú)執行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無(wú)相應的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術(shù)病人預防性用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)，超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒(méi)有用藥分析等。
二、改進(jìn)措施
�。ㄒ唬┘訌娰|(zhì)控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫務(wù)人員要加強責任心。
�。ǘ┓e極加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執行國家有關(guān)診療規范和技術(shù)操作規程，嚴格按照《安徽省中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《亳州市中醫醫院病歷質(zhì)量管理制度》對相應科室每月進(jìn)行醫療質(zhì)控扣分，對責任人進(jìn)行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進(jìn)一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒訌娍苾炔v三級質(zhì)控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
�。ㄋ模�、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。
�。ㄎ澹⿷訌娛中g(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴格執行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。
�。⿷凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。
一級質(zhì)控總結2
病歷是記錄患者就醫過(guò)程的重要資料，是醫療過(guò)程中形成的醫療文書(shū)，它要求客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫療病歷的重要反映形式。隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫、教、研活動(dòng)的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。因此，重視病歷書(shū)寫(xiě)的規范化、科學(xué)化和法律化是提高醫療病歷、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。我院主要從以下幾個(gè)方面著(zhù)手，提高病歷質(zhì)量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專(zhuān)門(mén)安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴培訓，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務(wù)人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風(fēng)。
由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專(zhuān)職質(zhì)控人員對新分配來(lái)院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規范化培訓，從病案書(shū)寫(xiě)的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時(shí)通過(guò)積極參加各類(lèi)病歷質(zhì)量評比等活動(dòng)促進(jìn)醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷規范化和科學(xué)化。
二、加強醫務(wù)人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務(wù)人員進(jìn)行法律法規知識培訓，如《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規，做到合法執業(yè)。同時(shí)結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門(mén)通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫務(wù)人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識xxx在醫療活動(dòng)中的重要證據作用，規范病歷書(shū)寫(xiě)，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動(dòng)之一，是各級醫師進(jìn)行醫療工作時(shí)必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療xxx、貫徹各級規章制度和規范的重要環(huán)節，而病歷是臨床醫療工作過(guò)程的記錄。住院醫師是住院病歷書(shū)寫(xiě)者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時(shí)也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專(zhuān)業(yè)性強，能及時(shí)提出針對性意見(jiàn)，并可監督病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性。主任醫師對診療活動(dòng)提出指導性意見(jiàn)，對xxx內涵xxx起到把關(guān)作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jì)热�、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房病歷質(zhì)量
四、加強病歷質(zhì)量監控
我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負責本科室醫療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室xxx從格式到內涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫療病歷質(zhì)量管理的重要內容，每月對本科內各專(zhuān)業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專(zhuān)業(yè)組醫師對病歷書(shū)寫(xiě)規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書(shū)寫(xiě)評估標準不一致的問(wèn)題。
三級質(zhì)控由醫院醫務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的`專(zhuān)職質(zhì)控人員完成，醫院醫療病歷質(zhì)量管理部門(mén)醫務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì )組織專(zhuān)職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節質(zhì)控，對醫師規范書(shū)寫(xiě)進(jìn)行督導。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負責對歸檔xxx格式規范化及完整性以及病歷內容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫務(wù)科每月將科內運行xxx和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì )上通報，并以書(shū)面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴重問(wèn)題的xxx先限期予以整改，并與xxx書(shū)寫(xiě)醫師進(jìn)行溝通，共同探討其在xxx書(shū)寫(xiě)中出現的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。xxx考核結果作為科室工作績(jì)效的重要指標進(jìn)行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。
通過(guò)以上措施加強管理，近年來(lái)，我院病案xxx有了較明顯的提高�？傊�，只有充分認識到xxx的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高xxx，最大限度發(fā)揮xxx的內在價(jià)值，促進(jìn)醫療xxx提高。我們會(huì )再接再勵爭取更好的成績(jì)。
【一級質(zhì)控總結】相關(guān)文章：
科室質(zhì)控總結02-13
科室 質(zhì)控總結02-15
護理質(zhì)控總結分析06-11
質(zhì)控護士個(gè)人總結12-15
質(zhì)控工作總結02-26
質(zhì)控工作總結07-28
質(zhì)控部工作總結02-02
醫院質(zhì)控工作總結10-11
兒科質(zhì)控總結（精選18篇）02-08