質(zhì)量年終總結個(gè)人總結
一、依法執業(yè)管理
為進(jìn)一步加強依法執業(yè)的執行與落實(shí)，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業(yè)進(jìn)行檢查、督導、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習與落實(shí)，要求全年組織2—4次全院性法律法規學(xué)習，科室每月學(xué)習1—2次，全年定期組織全院性考試，學(xué)習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等，要求每次學(xué)習有記錄，加強執業(yè)準入管理，根據懷化市中醫醫院執業(yè)準入管理實(shí)施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無(wú)執業(yè)資格人員必須在執業(yè)醫師指導下進(jìn)行執業(yè)，違反者嚴格按執業(yè)準入管理實(shí)施細則進(jìn)行懲處。為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開(kāi)展了醫療安全整頓活動(dòng)。通過(guò)學(xué)習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發(fā)生32件，無(wú)醫療事故發(fā)生。
二、制度建設：繼續完善各項制度，狠抓落實(shí)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量
1、定期質(zhì)量檢查：醫務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內容：
�。�1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時(shí)全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問(wèn)題邀請相關(guān)會(huì )診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。
�。�2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。
�。�3）督促各科室根據本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中醫優(yōu)勢病種中醫診療方案18件，下發(fā)24個(gè)病種的臨床路徑。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，每周進(jìn)行二次醫療文書(shū)質(zhì)量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的實(shí)施，及時(shí)組織醫務(wù)人員進(jìn)行了學(xué)習，并強調臨床醫務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細告知的同時(shí)，必須將告知內容認真完整的填寫(xiě)在相應的知情告知書(shū)中。嚴格執行《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來(lái)檢查，對住院病歷、病案首頁(yè)、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、特殊檢查及特殊治療知情同意書(shū)、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質(zhì)量，可能造成醫療糾紛的隱患問(wèn)題如病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，上級醫師查房記錄、知情同意書(shū)上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問(wèn)題，從醫療環(huán)節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。
2、在多科室的協(xié)作下，我院首例膝關(guān)節臵換術(shù)取得圓滿(mǎn)成功。
3、為配合醫院第三屆中醫文化節的開(kāi)展，組織開(kāi)展了一次病歷書(shū)寫(xiě)比賽，參評病歷合格率達100%。
4、加強三基培訓與考核制度的'執行與落實(shí)為提高我院的醫療技術(shù)水平，根據我院實(shí)際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進(jìn)修，科室組織學(xué)習和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習相結合，盡量提高醫療技術(shù)水平；醫務(wù)科每年組織2—4次培訓學(xué)習，進(jìn)行2次考核，定于6月和12月進(jìn)行。
三、質(zhì)量管理初見(jiàn)成效
1、實(shí)績(jì)：今年1—12月，門(mén)診量155828（上年128071）人次，同比增長(cháng)21。67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀(guān)時(shí)間2。88天；出院病人數為12782（上年11549）人次、同比增長(cháng)10。68%；全院病床工作日為140121（107785）天、同比增長(cháng)30。84%；病床使用率為94。46%，同比增長(cháng)12。51%；，病床周轉次數31。25、同比減少8%；平均住院天數9。87天、同比減少3。01天；手術(shù)例數為3755（上年同期3476）例，同比增長(cháng)8。03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學(xué)檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽(yáng)性數為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務(wù)理念改善了，加強醫患溝通，促進(jìn)了醫患關(guān)系的和諧發(fā)展，醫患矛盾減少，醫療糾紛下降，加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。
2、醫療質(zhì)量近3個(gè)月來(lái)，全院總的來(lái)說(shuō)，醫療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個(gè)別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
3、服務(wù)
�。�1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關(guān)系近半年來(lái)，加強醫患溝通建設，把醫患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術(shù)水平，認真聽(tīng)取病人或家屬意見(jiàn)，把可取的意見(jiàn)或建議納入今后的管理中。
�。�2）找缺陷，抓整改，提高病人滿(mǎn)意度醫院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿(mǎn)意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的滿(mǎn)意度。
�。�3）醫患矛盾減少，醫療糾紛下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法執業(yè)：部分科室給自己所指導的無(wú)執業(yè)人員簽字不及時(shí)，在每月一次的督查或多或少均出現執業(yè)準入管理不嚴格情況。
2、醫療質(zhì)量：（1）部分科室的醫療文書(shū)質(zhì)量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規范，甚至有個(gè)別醫師未書(shū)寫(xiě)。
五、持續改進(jìn)措施
1、加強法律法規的學(xué)習，加強督查力度，嚴格把好執業(yè)準入關(guān)，使各級醫務(wù)人員自覺(jué)依法行醫，依法執業(yè)。
2、加強各類(lèi)質(zhì)量管理制度的學(xué)習，提高醫療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時(shí)間和費用之目的。
3、繼續做好《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx年版）的培訓工作，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執業(yè)水平，持續改進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量
4、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構建和諧的新型醫患關(guān)系
5、做好住院病房搬遷前的統籌安排和協(xié)調工作。
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