傷情調查證明參考模板

　　醫院治療科：

　　茲有我村 組村民 ，現在貴院住院治療，經(jīng)調查于 （時(shí)間）在 （地點(diǎn)）因 （寫(xiě)詳細事實(shí)經(jīng)過(guò)）致傷， （有無(wú)他人責任），情況屬實(shí)。

　　特此證明。 （鎮） 村委會(huì )（公章）

　　村委會(huì )主任： （簽字并蓋章）

　　村委會(huì )主任聯(lián)系電話(huà)：

　　年 月 日

　　備注：

　　1、根據《寶雞市新型農村合作醫療協(xié)調小組關(guān)于統一全市新農合報銷(xiāo)管理規定的通知》（寶合療組發(fā)「2007」4號）文件規定：“凡屬外傷患者必須有村一級證明，并闡述受傷原因，并加蓋村委會(huì )印章，村委會(huì )主任簽名蓋章并留聯(lián)系電話(huà)�！�

　　2、此證明是外傷患者報銷(xiāo)的`依據，內容必須真實(shí)完整（包括事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)及詳細經(jīng)過(guò)等）。

　　3、若弄虛作假，將根據相關(guān)規定追究相關(guān)當事人責任，追回所補償合療基金，構成犯罪的，將移交司法機關(guān)處理。

　　4、此證明在報銷(xiāo)資料中一同上報�？h（區）新型農村合作醫療管理委員會(huì )辦公室

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