一次性私了協(xié)議書(shū)范本（精選11篇）

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，需要使用協(xié)議書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。那么協(xié)議書(shū)的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家收集的一次性私了協(xié)議書(shū)范本（通用6篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 1

　　甲方：___________________________

　　協(xié)議編號：___________________

　　法定代表人：_____________________

　　簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________

　　簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容，共同遵守：

　　一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償等各項費用共計人民幣________元；

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

　　五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的.權利。

　　六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：____________________

　　乙方（簽字）：____________________

　　授權代理人：（簽字）_____________

　　授權代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________

　　地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________

　　郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：________________________

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 2

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　公司名：____________

　　住所地為_(kāi)______路_______號，法定代表人：_______

　　甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無(wú)名指手指蓋半節處被機器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著(zhù)實(shí)事求是、誠實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據有關(guān)法律規定，達成協(xié)議如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。

　　2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。

　　3、在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫(xiě)：_______整）

　　二、付款期限

　　在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過(guò)現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

　　四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

　　六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿(mǎn)兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì )保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會(huì )保險的權利；

　　2、依照社會(huì )保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的.一切法律責任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動(dòng)合同，重新確定勞動(dòng)關(guān)系。

　　九、違約責任

　　因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。

　　十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 3

　　甲方（單位）：____小區項目部

　　乙方（工人）：________

　　身份證號：________

　　乙方于____年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫(xiě)：________，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發(fā)生的任何費用。

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫(xiě)：________）。

　　甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的`表示，并且公平、合理。

　　本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　時(shí)間：

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 4

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　_______年______月_____日_____時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在臨武縣西街交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時(shí)將乙方送到人民醫院進(jìn)行B超檢查，經(jīng)醫院醫師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒(méi)有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家有關(guān)法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務(wù)明確如下：

　　一、甲方自本協(xié)議簽訂后當日向乙方支付一次性損害賠償金共計_______元人民幣（大寫(xiě)：______元整）。

　　二、第一條的.一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：

　　乙方簽字(手印)：

　　協(xié)議時(shí)間：_______年______月______日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 5

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　甲方在紙廠(chǎng)與乙方債務(wù)糾紛，發(fā)生口角爭執，將乙方打傷，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現_______（甲方）與_______（乙方）就此事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣_______元整（_______元）。

　　二、就此事調解后，乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的`權利。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再發(fā)生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方簽字：_______

　　乙方簽字：_______

　　_______年________月_______日

　　_______年_______月_______日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 6

　　甲方:______地址:______郵政編碼:______

　　乙方:______性別:______年齡:______聯(lián)系電話(huà):______

　　與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼: ______)

　　于______至______因診治，在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號)期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))

　　2、(患者的現狀)

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)

　　4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6、補償數額和給付方式:甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

　　7、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　8、違約責任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的.格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人:______身份證號:______

　　乙方/乙方委托代理人:______身份證號:______

　　甲方身份證復印件粘貼處:______

　　乙方身份證復印件粘貼處:______

　　甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)

　　見(jiàn)證人:______(簽字)

　　______年______月______日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 7

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年____月____日，汪某在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車(chē)相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于20____年____月____日好轉出院。

　　經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：

　　一、由賠償各項醫療費（不包含前期住院已經(jīng)支付給的'醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計（總數額—已經(jīng)支付的醫療費元）=現在還需給付的金額元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

　　三、雙方再無(wú)其他爭議；

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年____月____日

　　___年____月____日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 8

　　甲方：____，身份證號：________________，住址：________

　　乙方：____，身份證號：________________，住址：________

　　見(jiàn)證人：____，身份證號：________________，住址：________

　　茲因雙方于________年____月____日在____因________雙方發(fā)生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元(大寫(xiě)：____)，此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，雙方各執一份，見(jiàn)證人執一份，經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　九、本調解書(shū)經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

　　甲方簽字：____

　　乙方簽字：____

　　見(jiàn)證人簽字：____

　　________年____月____日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 9

　　甲方：_______

　　身份證號：_______

　　乙方：_______

　　身份證號：_______

　　_______年_______月_______日凌晨__時(shí)____分左右，因甲方駕駛車(chē)輛發(fā)生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：

　　1、因甲方駕駛車(chē)輛晚上在101國道行駛時(shí)，乙方走在行車(chē)道上，甲方在下坡時(shí)掛空擋、車(chē)燈不亮的情況下，發(fā)生交通事故，無(wú)意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經(jīng)過(guò)全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經(jīng)過(guò)治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見(jiàn)，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。

　　3、甲方在本協(xié)議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的'上述人身?yè)p害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成本調解協(xié)議書(shū)。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進(jìn)行，乙方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院的審理過(guò)程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 10

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年_____月_____日，乙方____人乘坐甲方縣公司的號大客車(chē)，大客車(chē)在路段發(fā)生交通事故，造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關(guān)規定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

　　1、乙方于__年__月__日住院至__年__月__日出院，住院天，共花去醫療費__元，住院期間護理費：____元，伙食補助費____元，誤工費：出院后按個(gè)月計算____元，合計人民幣元_____，由甲方先行支付。

　　2、乙方于___年___月___日住院至_____年__月__日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：____元，伙食補助費_____元，誤工費：出院后按個(gè)月計算___元，合計人民幣________元，由甲方先行支付。

　　3、乙方______人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。

　　協(xié)議生效后乙方的.一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

　　一次性私了協(xié)議書(shū) 11

　　甲方：______________________

　　乙方：______________________

　　____年____月____日____時(shí)左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了CT，及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫(xiě)：________整不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等________元。

　　二、損失賠償包括乙方的。交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的.真實(shí)性。并出具收條。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力。

　　甲方：______________________乙方：______________________

　　日期：______________________日期：______________________

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