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醫療事故私了協(xié)議書(shū)范本（通用16篇）
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)可以使雙方受到法律的保護。一般協(xié)議書(shū)是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的醫療事故私了協(xié)議書(shū)范本，歡迎大家分享。
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 1
甲方： 姓名____、 住址____、 身份信息：____
乙方： 姓名____、 住址____、 身份信息：____
甲、乙雙方就于____年5月13日發(fā)生的醫療過(guò)錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方向乙方賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等；共計人民幣 ____萬(wàn)元（大寫(xiě)： ____元整）。
二、乙方指定____銀行帳號為接受本次醫療過(guò)錯賠償損失的帳戶(hù)，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶(hù)，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫療過(guò)錯事故造成乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權利。甲方與保險公司理賠事宜無(wú)論結果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫療糾紛一次性終結，雙方別無(wú)糾葛。
四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的.任何責任（包括民事、刑事等），并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責任
五、本協(xié)議條款內容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實(shí)的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：____ 乙方（簽字）：____
日期：____年_月_日 日期：_____年_月_日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 2
甲方：____________（醫療機構）
乙方：____________（患方）
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的.原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
第一條、患者基本情況：
姓名：______________住址：_______________
身份證號：______________
電話(huà)：________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務(wù)：乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 3
甲方：_______________
乙方：_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的`達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話(huà)： 身份證號： 住 址：
二、 支付數額：合計：____元
三、付款時(shí)間：___年___月___日
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人： 代理人： 患者
日期： ___年_月_日 日期：___年_月_日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 4
甲方：____
身份證號：____
乙方：____
身份證號：____
甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫療費用人民幣____萬(wàn)元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付____萬(wàn)元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的`所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方： ____乙方：____
地址： ____地址：____
電話(huà)： ____電話(huà)：____
_____年_____月_____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 5
甲方：____
乙方：____
事故經(jīng)過(guò)：
_____ 年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車(chē)在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導致側翻。造成車(chē)內乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認定書(shū)認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無(wú)過(guò)錯行為。
現甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失100000元整（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶(hù)（開(kāi)戶(hù)行：____，戶(hù)名：_____，賬號：___________）。余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的'傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書(shū)給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產(chǎn)，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元）。
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：____乙方：____
____年_____月_____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 6
甲方：____________________
乙方：____________________身份證：____________________
甲乙雙方均同意的前提下，并且本著(zhù)友好的協(xié)商的原則，根據中國的合同法以及醫療事故處理條例，以及北京市的相關(guān)規則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：
1、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險，乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會(huì )向乙方承擔醫療費用以及誤工費，護理費和交通費，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的'營(yíng)養費以及賠償金，被撫養人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣____元。
3、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5、本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方：____________________乙方：____________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 7
甲方：____
乙方（或患者近親屬）：____
患者基本情況：____
姓名：____ 性別： ____年齡：____ 住址：____ 住院號：____
經(jīng)過(guò)調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切權利。
四、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的'，應向對方支付違約金_____元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：____
乙方：____
____年____月_____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 8
甲方：________門(mén)診
乙方：________(患者或其家屬)
鑒于患者曾于_______年7月2日至______年7月12日在甲方處門(mén)診治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協(xié)議簽訂后不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限于向衛生部門(mén)投訴、申請司法技術(shù)鑒定、向司法部門(mén)起訴、雇傭社會(huì )閑散人員干擾甲方的.正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢(qián)款人民幣____元：已于_____年7月22日給付乙方陸千元、于_____年7月31日給付乙方四千元、剩余款項元。
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后3日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的剩余款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，另向甲方支付違約金二萬(wàn)元，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 乙方也不得雇傭其他社會(huì )閑散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經(jīng)濟損失，另向甲方支付違約金二萬(wàn)元。
第六條 任何一方違反本協(xié)議，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協(xié)議的任何一項，甲方除行使本協(xié)議的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：____
乙方或乙方代表：____
____年 ____月____ 日
____年 ____月____ 日
見(jiàn)證律師：____
其他見(jiàn)證人：____
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 9
甲方（醫療機構）：_________
乙方（患者方）：_________性別：______年齡：______
身份證號碼：_________住址：_________聯(lián)系電話(huà)：_________
甲、乙雙方就患者（身份證號碼：________）于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：________________
2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的'各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元
4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發(fā)癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金貳拾萬(wàn)元。
9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關(guān)系文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________（蓋章）乙方：________（簽字）（患者本人）
甲方代表：________（簽字）患者家屬：____________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 10
甲方：__________醫院
乙方：__________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題產(chǎn)生爭議。然而，雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭。在平等自愿、公正誠信的原則下，雙方依據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法規，在衛生協(xié)會(huì )的見(jiàn)證下，達成以下協(xié)議，并嚴格履行：
一、乙方基本情況：
姓名：__________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認以下基本事實(shí)：
三、甲方在整個(gè)治療過(guò)程中嚴格遵循國家法規及治療常規。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動(dòng)承擔相關(guān)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進(jìn)行如下補償：一次性支付給乙方8萬(wàn)元整。
五、本協(xié)議為此糾紛的`最終解決方案。一旦甲方依據本協(xié)議支付全部費用，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結。乙方無(wú)權再以任何理由或方式向甲方主張權利。如有違反，乙方須無(wú)條件償還甲方全部款項。同時(shí)，本協(xié)議不得作為乙方主張權利的依據。
六、雙方聲明，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執一份，乙方執一份。
甲方：__________乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________日期：__________
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 11
醫院名稱(chēng)：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點(diǎn)：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭議；雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的剩余款項_____萬(wàn)元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的`全權委托書(shū)，且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 12
甲方：________醫院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。本著(zhù)平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，在衛生協(xié)會(huì )的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬(wàn)元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 13
甲方（醫療機構）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 14
甲方：______地址：__________法定代表人（主要負責人）：________委托代理人：______
乙方：_______性別：_____年齡：_____身份證號：____________家庭住址：____________
委托代理人：________身份證號：__________家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時(shí)發(fā)生醫療糾紛，在太原仲裁委員會(huì )醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請太原仲裁委員會(huì )依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢(xún)醫學(xué)和法律專(zhuān)家的情況下，充分了解醫療過(guò)程的基礎上，出于完全自愿的'情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實(shí)沒(méi)有異議。調解書(shū)生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽(yù)。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì )一份。
甲方：___________乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 15
甲方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
因______年______月______日______時(shí)______分，甲方駕車(chē)行至______路段時(shí)，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫療賠償及后續處理情況協(xié)議如下：
一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費、后續的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫(xiě)：______元)。
二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟補償，無(wú)論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
三、在甲方報銷(xiāo)醫療費用時(shí)，乙方有義務(wù)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等、各相關(guān)證件全部提供給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性，若因乙方原因造成甲方報銷(xiāo)失敗，乙方應負全部責任。
四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表現，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的'民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。
五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方簽字：__________________
乙方簽字：__________________
_________年______月______日
醫療事故私了協(xié)議書(shū) 16
甲方：_______________(醫院)
乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號：____________
患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為_(kāi)___________是甲方造成的。甲方認為_(kāi)________________。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的.原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。
三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：____________
_______________年______月______日
乙方：______________
_______________年______月______日
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