患者授權委托書(shū)4篇

　　患者授權委托書(shū) [篇1

　　委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

　　電 話(huà) 身份證號

　　受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

　　電 話(huà) 身份證號

　　本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　�、郾救藢儆诠�費醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日

　　受委托人簽名： （手�。� 年 月 日

　　患者授權委托書(shū) [篇2

　　]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號

　　委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日

　　受委托人簽名： 日期： 年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)

　　需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面

　　患者授權委托書(shū) [篇3

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的'醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　患者授權委托書(shū) [篇4

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話(huà)：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話(huà)：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí)；

　　使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);

　　本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。

　　患者簽名： 年 月 日

　　受托人簽名： 年 月 日

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