患者授權委托書(shū)范文

　　患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

　　本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_(kāi)______ __________ _______。

　　委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的.診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：

　　簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

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