醫院委托書(shū)格式范文3篇
委托概念的產(chǎn)生原因是因為分別出現了代碼的設計者和使用者的關(guān)系。下面整理了醫院委托書(shū)格式范文3篇，希望對您有幫助~
醫院委托書(shū)格式范文1
茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。 此致醫院 受托人：
身份證號：
電話(huà)：
委托人：
身份證號：
電話(huà)：
年 月 日
醫院委托書(shū)格式范文2
姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____
委托人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
委托人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯(lián)系電話(huà)：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
與患者的關(guān)系：_____
□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
受托人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
醫師簽名：_____XX
談話(huà)地點(diǎn)：_____ 年 月 日 時(shí) 分
醫院委托書(shū)格式范文3
科室 床號 住院號:患者姓名:性別: 年齡歲，
因 來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托 負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
醫師簽名：_____XX
談話(huà)地點(diǎn)：_____ 年 月 日 時(shí) 分
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