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　　申 請 單 位：

　　自 檢 情 況

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　　第一項標準： 分

　　第二項標準： 分

　　第三項標準： 分

　　第四項標準： 分

　　第五項標準： 分

　　第六項標準： 分

　　年 月 日

　　會(huì )員大會(huì )(或會(huì )員代表大會(huì )、會(huì )員代表會(huì )議)意見(jiàn)

　　年 月 日

　　黨委(支部)意見(jiàn)

　　年 月 日

　　上級工會(huì )意見(jiàn)

　　年 月 日