醫療機構校驗申請書(shū)一：

　　申 請 單 位： (章)

　　法 定 代 表 人

　　(主要負責人) (章)

　　登 記 號

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期 年 月 日

　　受理日期 年 月 日

　　校驗年度 XX年

　　湖南省衛生廳制

　　醫療機構校驗申請書(shū)二：

　　申請醫療機構名稱(chēng) (章)

　　法 定 代 表 人 (章)

　　(主要負責人)

　　登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期 年 月 日

　　醫療機構校驗申請書(shū)三：

　　醫療機構校驗申請書(shū)

　　申請醫療機構名稱(chēng) (章)

　　法 定 代 表 人 (章) (主要負責人)

　　登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫療機構代碼)

　　申請日期 年 月 日

　　中華人民共和國衛生部制