尊敬的­XX縣衛生局：

　　根據國辦發(fā)〔2000〕16號《關(guān)于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(jiàn)》和國務(wù)院《醫療機構管理條件》的精神，為了更好的發(fā)揮社會(huì )辦醫的作用，滿(mǎn)足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫療保健需要，(該區域常住人口10.5萬(wàn)人，外來(lái)人口約8萬(wàn)人，常住人口多，人流量大.現存口腔專(zhuān)科診所較少，消毒設施落后。為進(jìn)一步滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)題。)本人擬申請設置：齊河口腔牙防中心。具體申請事宜如下：

　　一、申請設置法人為：

　　家庭住址：

　　申請代表人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：手機：

　　畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)：

　　曾在醫療機構從事本專(zhuān)業(yè)工作，基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力.

　　申請設置醫療機構為個(gè)體醫療機構名稱(chēng)為——。

　　二、地址： ，建筑面積450㎡。其中業(yè)務(wù)用房面積300平方米，并購置了牙科治療椅4臺，高壓消毒鍋1臺，消毒柜1臺，紫外線(xiàn)消毒燈2臺，X線(xiàn)機1臺，壓縮機2臺，拋光機1臺，光固化機3臺，等診療儀器設備。除本人外現有從業(yè)人員2名，具備醫師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格(執業(yè)醫師證).2名護士，具備護士執業(yè)資格證。并定期聘請濟南部分專(zhuān)家坐診。

　　三、口腔牙防中心，診療科目設置有：拔牙、牙體牙髓病治療，口腔修復、矯型、潔牙等口腔專(zhuān)業(yè)治療。服務(wù)對象為­——市民及外來(lái)流動(dòng)人口。

　　四、投資總額50萬(wàn)元，注冊資金40萬(wàn)。

　　五、附

　　1、設置口腔牙防中心可行性研究報告，

　　2、口腔牙防中心房屋平面圖

　　3、申請人身份證復印件

　　4，申請人口腔醫師證復印件

　　本醫療機構在申請批準設立后，將自覺(jué)遵守法律法規，規章和有關(guān)診療技術(shù)規范，嚴格依法從事各項診療活動(dòng)，服從上級衛生行政主管的監督管理，樹(shù)立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德.履行醫師職責，為患者服務(wù)的宗旨。以門(mén)診，巡診，義診服務(wù)方式和每天10小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區域內人民群眾治療口腔科疾病。

　　以上申請,請衛生行政主管部門(mén)審查批準。

　　申請醫療機構名稱(chēng)：

　　申請人：

　　申請日期：