國家賠償申請書(shū)（通用16篇）

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(cháng)的今天，我們會(huì )使用上申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編精心整理的國家賠償申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

　　國家賠償申請書(shū) 1

　　賠償申請人：______________，男，__________年____月____日出生，漢族，大學(xué)文化，__________市人，住_____________________縣

　　賠償義務(wù)機關(guān)：_________區人民法院

　　請求事項：

　　1、賠償精神撫慰金________萬(wàn)元

　　2、賠償身體殘害治療補助費________萬(wàn)元

　　3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費________萬(wàn)元

　　4、賠償申請人工資補差________萬(wàn)元

　　5、賠償申請人補發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬(wàn)元

　　6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬(wàn)元

　　7、向申請人發(fā)還__________年多沒(méi)收的`______號________祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間(共_______平方丈)或按照現有房間價(jià)值賠償。

　　8、發(fā)還被沒(méi)收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

　　事實(shí)和理由：

　　_____年_____月_____日，__________市______區公檢法軍事管制委員會(huì )就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區紅軍管字第_______號刑事判決書(shū)，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒(méi)收(2_________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠(chǎng)同意延長(cháng)_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

_________人民法院

　　申請人：______

　　_____年_____月_____日

　　國家賠償申請書(shū) 2

　　賠償請求人：_____________________________，漢族，現住__________________________，電話(huà)：_______________________________________。賠償義務(wù)機關(guān)：___________________________區人民法院法定代表人：_______________________職務(wù)：_________________院長(cháng)

　　請求事項：

　　請求因__________區人民法院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失，侵犯公民的財產(chǎn)權造成損害，賠償請求人損失____________元。

　　事實(shí)根據和理由：

　　___________________________________

　　賠償請求人：___________________

　　________年____月____日

　　國家賠償申請書(shū) 3

　　申請人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話(huà)：_________________

　　賠償要求：

　　1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由______年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

　　2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現，證明了其沒(méi)有死亡，申請人也沒(méi)有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監督程序撤銷(xiāo)了原判決，申請人被無(wú)罪釋放。

　　錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的'冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

__________人民法院

　　申請人：_________

　　__________年__________月__________日

　　國家賠償申請書(shū) 4

　　賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區_________路_________號_________號樓_________號。電話(huà)：__________________

　　賠償義務(wù)機關(guān)：_________________市_________區人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長(cháng)。

　　請求事項：_________________

　　1、在侵權行為影響的范圍內為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽(yù);

　　2、退還請求人違法劃扣的個(gè)人財產(chǎn)__________________元以及利息。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機關(guān)在偵辦_________案件時(shí)，以請求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案偵查，后將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機關(guān)將請求人的_____________余萬(wàn)現金劃走。劃走的`款項中，包含了請求人合法的個(gè)人財產(chǎn)，至今還有_____________元沒(méi)有退還。申請人多年來(lái)，多次到包括賠償義務(wù)機關(guān)在內的有關(guān)部門(mén)一再反映，但賠償義務(wù)機關(guān)一直拒不退還。

　　請求人認為，賠償義務(wù)機關(guān)違法辦案，給請求人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務(wù)機關(guān)予以支持。

此致

________區人民檢察院

　　申請人：_____________

　　_____________年_____月_____日

　　國家賠償申請書(shū) 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》申請重新對責任進(jìn)行認定。

　　請求事項：

　　1、依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》；

　　2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。

　　事實(shí)和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》認定部分事實(shí)不清，最終導致責任認定錯誤。

　　汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動(dòng)車(chē)上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔�！盻_____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車(chē)的號牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》可以證實(shí)，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車(chē)定額保險單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車(chē)的`號牌是偽造的。

　　二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當的，應改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

　　發(fā)生事故的主要原因是劉____車(chē)駕駛機動(dòng)車(chē)輛上道路行駛通過(guò)非機動(dòng)車(chē)道時(shí)，對車(chē)道內車(chē)輛通行情況觀(guān)察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動(dòng)車(chē)輛號牌并不是偽造而是真實(shí)的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒(méi)直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會(huì )導致事故的發(fā)生。根據《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門(mén)應當根據交通事故當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過(guò)錯的嚴重程度，確定當事人的責任�！钡囊幎�，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒(méi)有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發(fā)生原來(lái)______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉____軍應當承擔事故的主要責任。

　　綜上所述，請求依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。

　　申請人：

　　_______年___月______日

　　國家賠償申請書(shū) 6

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話(huà)_____。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與__________機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　____________年_____月_____日

　　國家賠償申請書(shū) 7

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話(huà)：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因_____鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　國家賠償申請書(shū) 8

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　國家賠償申請書(shū) 9

　　申請人：____

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　國家賠償申請書(shū) 10

　　申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：____________。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話(huà)：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的.死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成___死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥___死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人（簽字）：

　　______年______月______日

　　國家賠償申請書(shū) 11

　　交通事故時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分許

　　天氣：____________________

　　交通事故地點(diǎn)：____________

　　當事人基本情況：

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車(chē)。車(chē)主：________，住址：____________。

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動(dòng)自行車(chē)。

　　基本事實(shí)：

　　________駕駛____________號小轎車(chē)沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動(dòng)自行車(chē)，沿中華路由南向北的非機動(dòng)車(chē)道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過(guò)程中，兩車(chē)發(fā)生碰撞，造成________當場(chǎng)死亡的.交通事故。

　　交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：

　　________駕駛車(chē)輛上道路行駛時(shí)，未保持安全車(chē)速，是造成該事故的原因之一，具有同等過(guò)錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動(dòng)車(chē)上道路行駛，不得超過(guò)限速標志標明的最高時(shí)速。在沒(méi)有限速標志的路段，應當保持安全車(chē)速�！敝�規定，________負該事故同等責任。

　　____騎兩輪電動(dòng)自行車(chē)在東北方向向西南方向橫過(guò)道路的過(guò)程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線(xiàn)下車(chē)推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過(guò)錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實(shí)施條例》第七十條：“駕駛自行車(chē)、電動(dòng)自行車(chē)、三輪車(chē)在路段上橫過(guò)機動(dòng)車(chē)道，應當下車(chē)推行，有人行橫道或者行人過(guò)街設施的，應當從人行橫道或者行人過(guò)街設施通過(guò);沒(méi)有人行橫道、沒(méi)有行人過(guò)街設施或者不便使用行人過(guò)街設施的，在確認安全后直行通過(guò)�！敝�規定，_______負該事故同等責任。

　　交通警察(簽字)：____________

　　________年____月____日

　　國家賠償申請書(shū) 12

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書(shū)》；

　　2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；

　　3、責令被申請人轉送___縣公安局對肇事人依法進(jìn)行行政拘留和罰款。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書(shū)》，申請重新對責任進(jìn)行認定，事實(shí)與理由如下：

　　一、應負本次事故的全部責任

　　1、根據責任認定書(shū)的認定，肇事人屬于無(wú)駕駛證駕駛機動(dòng)車(chē)輛，并且在經(jīng)過(guò)路口時(shí)未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

　　2、___未經(jīng)過(guò)培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動(dòng)車(chē)的資格，不具備駕駛機動(dòng)車(chē)的技術(shù)，不熟悉道路交通規則，這樣一個(gè)人上路駕駛機動(dòng)車(chē)輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”！違反法律規定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守無(wú)證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會(huì )發(fā)生！因此應負該事故的.全部責任。

　　3、如果熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致！

　　4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見(jiàn)，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續治療難以維持！這也是被申請人責任認定應當參考的情節！

　　二、申請人在本次事故中無(wú)責任

　　被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒(méi)有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無(wú)因果關(guān)系的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，應當承擔本次事故的全部責任！

　　如果肇事人___嚴格遵守法律規定，不強行無(wú)證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無(wú)因果關(guān)系，依法不應負交通事故責任！

　　三、未正確認定車(chē)輛所有人和駕駛員責任

　　根據《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規定，機動(dòng)車(chē)駕駛員不準將車(chē)輛交給沒(méi)有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車(chē)的所有人及駕駛員將車(chē)輛交給無(wú)駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系�？梢哉f(shuō)，如果車(chē)輛不交給___駕駛。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　國家賠償申請書(shū) 13

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話(huà)：______________________。

　　申請事項：

　　請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過(guò)：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為_(kāi)___。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　國家賠償申請書(shū) 14

　　申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。

　　在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　國家賠償申請書(shū) 15

　　申請人：_____，住址：____________

　　身份證號碼：____________聯(lián)系電話(huà)：____________

　　被申請人：______________醫院：____________

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：腦出血;高血壓病3級極高危組;腦梗死恢復期;顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　國家賠償申請書(shū) 16

　　申請人：_________

　　申請事項：

　　1.依法撤銷(xiāo) “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》；

　　2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》，申請重新對責任進(jìn)行認定。

　　事實(shí)和理由如下：

　　1、根據監控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時(shí)沒(méi)有減速反而加速，最終導致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無(wú)效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動(dòng)車(chē)行經(jīng)人行橫道時(shí)，應當減速行駛；遇行人正在通過(guò)人行橫道，應當停車(chē)讓行�！敝�規定，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　2、_________駕駛的_________重型自卸貨車(chē)系嚴重改裝車(chē)輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個(gè)人不得有下列行為:

　�。ㄒ唬┢囱b機動(dòng)車(chē)或者擅自改變機動(dòng)車(chē)已登記的結構、構造或者特征”之規定，劉金六對車(chē)輛的改裝導致了車(chē)輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　綜上所述，申請人認為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應遵章行駛，其違反交通規則的嚴重性遠大于行人_________橫過(guò)道路時(shí)違規的嚴重性，本案情節輕重明顯懸殊，認定書(shū)認定同等責任明顯不公。申請人認為_(kāi)________應當負該起事故的.主要責任。為保護申請人的合法權益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關(guān)交通管理部門(mén)依據相關(guān)案件事實(shí)及法律規定，撤銷(xiāo)“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》，依據事實(shí)及相關(guān)法律規定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。

此致

________市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　_________年___月___日

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