保險理賠申請書(shū)(合集15篇)

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，下面是小編為大家整理的保險理賠申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

保險理賠申請書(shū)1

XX市醫保中心：

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年X月X日辦理了參保手續，并按時(shí)繳費。按照本市有關(guān)規定，本人應于X月開(kāi)始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷(xiāo)申請書(shū)。在醫�？�領(lǐng)到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫保定點(diǎn)醫院住院治療，現申請予以審核報銷(xiāo)。后附本人身份證復印件、醫保定點(diǎn)醫院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

　　申請人：

　　時(shí)間：

保險理賠申請書(shū)2

　　申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實(shí)和理由：

　　2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井，并購買(mǎi)電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會(huì )委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì )對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場(chǎng)擬立補償協(xié)議書(shū)一份，吳清島簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì )存檔為由帶走。

　　2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會(huì )要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的'拒絕。福溪村村委會(huì )為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會(huì )9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會(huì )敲詐勒索了機井補償款9000元。事實(shí)上2xxx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì )與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會(huì )委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì )一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無(wú)法參與社會(huì )日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的。經(jīng)濟來(lái)源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費5萬(wàn)元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書(shū)3

　　被申請人：xxx

　　申請事項

　　申請法院采取強制措施，責令被申請人執行(20xx)民初字第號民事判決書(shū)及(20xx)民四終字第號判決書(shū)。

　　事實(shí)和理由

　　申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結，并作出(20xx)民初字第號民事判決書(shū)，判決申請人在判決書(shū)生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20xx)民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。

此致

敬禮！

保險理賠申請書(shū)4

尊敬的客服部經(jīng)理：

　　您好！

　　我是客服部保險理賠員，主要負責××市壽險理賠工作，下面是我的辭職報告。

　　作為一名理賠員，主要的日常工作內容，

　　1、調查取證，收集、整理并審核查勘定損資料；

　　2、接到查勘定損通知后，組織客戶(hù)及有關(guān)人員，現場(chǎng)調查取證，核定保險事故的損失；

　　3、接見(jiàn)客戶(hù)，檢查確定財產(chǎn)權利的.有效性，查找警察和醫院記錄，確定責任；

　　4、檢查索賠形式和其他記錄確定承保范圍，對職責范圍內所有賠案、代理算賠案進(jìn)行賠款理算；

　　5、向客戶(hù)及代理人合理地解釋理賠結論，處理客戶(hù)反饋的有關(guān)查勘定損意見(jiàn)和理賠意見(jiàn)；

　　6、理賠文件整理歸檔，建立、維護理賠業(yè)務(wù)數據庫和客戶(hù)風(fēng)險檔案，分析客戶(hù)風(fēng)險分布狀況，提出風(fēng)險管理對策，確保理賠信息數據的真實(shí)準確；

　　7、研究理賠有關(guān)政策、管理制度和實(shí)務(wù)流程，提出擬定以及修改意見(jiàn)，不斷提高賠付的質(zhì)量和效率。

　　工作內容很多吧，可是我的待遇卻不能跟我的工作內容相匹配，也向公司提過(guò)了很多次，然而總是未果。還有就是經(jīng)常加班，應付各類(lèi)的檢查是，享受不到應有的五天八小時(shí)，法定節假日。

保險理賠申請書(shū)5

　　委托代理人：xxx

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮xx路。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：檢察長(cháng)。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠(chǎng)的'負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。xx縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

保險理賠申請書(shū)6

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)，調解書(shū)第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xxx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)已發(fā)生法律效力，調解書(shū)確定的'執行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請人未履行調解書(shū)中規定應盡的.義務(wù)。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　此呈

　　漾濞縣人民法院

　　申請人：楊xx

　　20xx年07月18日

保險理賠申請書(shū)7

　　賠償請求人：xx縣城關(guān)農村信用合作社。

　　住所：xx縣人民路東段。電話(huà)：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。

　　法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。

　　賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：xx縣國家稅務(wù)局。

　　地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(cháng)。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的'。利息。

　　申請賠償的事實(shí)根據和理由：

　　貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復決字［20xx］第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

敬禮！

保險理賠申請書(shū)8

　 申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX 聯(lián)系電話(huà)：XXX 住址或單位:XXXX

　　請求事項

　　一、請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXX元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與XXX于20xx年X月X日X時(shí)X分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。

此致

　　申請人：

20xx年X月X日

保險理賠申請書(shū)9

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛B16333車(chē)主涂全南許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的'父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車(chē)主涂全南與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司

保險理賠申請書(shū)10

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)，調解書(shū)第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書(shū)已發(fā)生法律效力，調解書(shū)確定的'執行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請人未履行調解書(shū)中規定應盡的.義務(wù)。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：楊xx

　　20xxx年07月18日

保險理賠申請書(shū)11

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調解書(shū)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人與被申請人因xx生命權糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開(kāi)庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調解書(shū)，調解書(shū)第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的'喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調解書(shū)已發(fā)生法律效力，調解書(shū)確定的執行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請人未履行調解書(shū)中規定應盡的義務(wù)。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

保險理賠申請書(shū)12

　　申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長(cháng)期居住在樓西x單元x室，電話(huà)xxx

　　務(wù)工單位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，電話(huà)xxxx

　　組織機構代碼證：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會(huì )保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

　　申請的事實(shí)和理由：

　　申請人：xxx于年月日和務(wù)工單位樹(shù)堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車(chē)拉運大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的`陜號車(chē)主駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書(shū)，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書(shū)面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書(shū)生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書(shū)，確定了及車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據國務(wù)院（20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人：xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權益為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書(shū)13

中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________ 院診斷為_(kāi)___________，經(jīng)治療已痊愈，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委托 __________辦理。

　　此致

敬禮

　　學(xué)生家長(cháng)(簽章)

　　年 月 日

保險理賠申請書(shū)14

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：___職務(wù)：檢察長(cháng)。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。__縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的.行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　___年_月_日

保險理賠申請書(shū)15

　　申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門(mén)診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾�。ǎ┢渌�（） 被保險人

　　姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱(chēng) 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過(guò) 事故日期 原因 地點(diǎn) 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經(jīng)過(guò)（申請人詳細填寫(xiě)） 說(shuō)明基本經(jīng)過(guò)，不要出現之前有過(guò)類(lèi)似病因的說(shuō)明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒(méi)有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴重，做了切除手術(shù)”應寫(xiě)為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。 事故是否報公安/交警/勞動(dòng)衛生部門(mén)處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌�者的給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說(shuō)明： 申請人姓名 聯(lián)系電話(huà) XXX 與被保險

　　人關(guān)系 _配偶本人

　　_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式：√1、銀行轉賬2、委托（單位/個(gè)人）3、自領(lǐng) 開(kāi)戶(hù)銀行 中國

　　銀行 戶(hù)名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)內容詳盡確實(shí)；

　　2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的'相關(guān)責任。

　　5、本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶(hù)服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個(gè)人信息負有保密義務(wù)。

　　申請人簽字：

　　年月日 投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

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