保險索賠的申請書(shū)15篇

　　在現在社會(huì )，用到申請書(shū)的地方很多，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編幫大家整理的保險索賠的申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

保險索賠的申請書(shū)1

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日

保險公司意見(jiàn)：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

保險索賠的申請書(shū)2

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的.全部責任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

保險索賠的申請書(shū)3

申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的`全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

保險索賠的申請書(shū)4

中國xx公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的`母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

申請人：×××

　　xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)5

　　我公司車(chē)輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車(chē)輛的'正常行駛，人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見(jiàn)附表。

　　妥否，請領(lǐng)導批示。

　　申請書(shū)：

　　xxxx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)6

　　保險理賠申請書(shū)格式

　　一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

　　理賠申請書(shū)的大致格式參考如下：

　　1、申請標題;

　　2、正文：當事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險理賠申請書(shū)范文

　　1）如果出險人未滿(mǎn)十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;

　　2）如果出險人年滿(mǎn)十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;

　　第二項填出險人資料和出險的'時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項填保險單資料

　　第四項用文字說(shuō)明出險經(jīng)過(guò)及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉彎時(shí)碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療�，F已痊愈。）

　　第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

保險索賠的申請書(shū)7

申請人：________________________

　　20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20xx年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00；

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00；

　　橫梁：中間部分壓損800.00；

　　電機上罩50.00；

　　包裝箱450.00；

　　修理設備運輸費400.00；

　　設備修理人工費1200.00；

　　費用合計6100.00。

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

此致

敬禮！

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

保險索賠的申請書(shū)8

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償的事實(shí)和理由是：_____________________________________

此致

敬禮！

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

保險索賠的`申請書(shū)9

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xx在xx醫院被確診患xxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xx的'母親xx，女，系xx縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：xx，辦理被保險人xx的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)10

　　申請賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民xxx自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井，并購買(mǎi)電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會(huì )委派村干部陳文殿及村民吳家財到xxx家中與xxx協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì )對xxx被征用的機井補償人民幣9000元，并當場(chǎng)擬立補償協(xié)議書(shū)一份，xxx簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì )存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì )要征用xxx的房屋，遭到xxx的'拒絕。福溪村村委會(huì )為了教訓xxx，偽造材料向xx市公安機關(guān)報案，舉報xxx詐騙福溪村村委會(huì )9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會(huì )敲詐勒索了機井補償款9000元。事實(shí)上20xx年xxx領(lǐng)取的9000元是村委會(huì )與xxx協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會(huì )委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會(huì )一事。

　　申請事項：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致xxx失去人身自由的權利，無(wú)法參與社會(huì )日常事務(wù)工作，讓xxx一家失去主要的。經(jīng)濟來(lái)源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給xxx帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，xxx為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　xxx被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應予正視事實(shí)，賠償xxx誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費5萬(wàn)元，xx市公安局應予賠償xxx總計212466元。

此致

xx市公安局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)11

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的'母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

保險索賠的申請書(shū)12

　　申請人：程XX，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：XXXXX，電話(huà)：XXX。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)XX醫院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與XXX的.父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司

　　申請人：

　　日期：

保險索賠的申請書(shū)13

　　安省由今年6月1日開(kāi)始實(shí)施新的汽車(chē)保險規例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒(méi)支付任何賠償的話(huà)，保險公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀盛子揚表示，汽車(chē)保險費將調降，但比率因人而異。新規定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險經(jīng)紀盛子揚說(shuō)，新規定主要是醫療護理的調整，由于理賠金額減少，車(chē)主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的`賠償，現時(shí)的醫療、康復及護理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫療和康復及護理服務(wù)，目前分別各有100萬(wàn)元，也降至合計100萬(wàn)元。車(chē)主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴重傷害醫療、康復及護理服務(wù)，或100萬(wàn)元嚴重傷害醫療、康復及護理服務(wù)。

　　申請人：

　　20xx年10月25日

保險索賠的申請書(shū)14

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償的`事實(shí)和理由是：_____________________________________

此致

　　______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng)）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

保險索賠的申請書(shū)15

　　申請人：程XX，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：XXXXX，電話(huà)：XXX。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)贛B16333車(chē)主涂全南許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車(chē)主涂全南與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

　　申請人：XXX

　　日期：

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