賠償申請書(shū)
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賠償申請書(shū)1
申請人:_____,性別_____,_____年_____月_____出生,漢族,_______公司職工,住___市____區__街道__樓__單元__號,電話(huà):_________
被申請人:_____市______有限責任公司
地址:_____市_____區___街道___號
法定代表人:_____職務(wù):_____
電話(huà):________郵編:_____
申請事項和理由:
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結,下達了_____民初字第___號民事判決書(shū),并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告_____市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給______工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)2
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx
賠償申請書(shū)3
申請人:_________________,性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日,身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人:_________________
法人代表:_______________
聯(lián)系電話(huà):_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà))
案由:勞動(dòng)爭議糾紛
仲裁請求:
分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來(lái),比如,
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;
2、一次性傷殘補助金;
3、一次性就業(yè)補助金;
4、一次性醫療補助金;
5、工傷期間的待遇;
6、墊付的醫療費等等。
事實(shí)與理由:
。ㄈ鐚(shí)陳述從什么時(shí)間應聘到公司,什么時(shí)間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時(shí)候做的認定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級等等)
最后是現申請人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達成一致,為此,根據《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規之規定,特向貴委員會(huì )申請仲裁,希望能依法裁決。
此致
_________________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人:________________
申請日期:_________________
賠償申請書(shū)4
。ㄏ蛉嗣穹ㄔ嘿r償委員會(huì )申請國家賠償用)
賠償請求人:_________________
賠償義務(wù)機關(guān):_________________
法定代表人:_________________
復議機關(guān):_________________
法定代表人:_________________
案由和賠償的具體請求:_________________
事實(shí)與理由:
此致
________________人民法院賠償委員會(huì )
附:_________________
賠償請求人:
______年______月______日
賠償申請書(shū)5
申請人:xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位,應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請人:xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位,應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請求事項:xx(寫(xiě)明申請仲裁所要達到的目的)
事實(shí)和理由:xx(寫(xiě)明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會(huì )
申請人:xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
賠償申請書(shū)6
申請人:劉XX,男,滿(mǎn)族,20xx年X月X日出生,住北京市朝陽(yáng)區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。
被申請人:**市**區**人民政府,住所地:**市**區**大街15號。
法定代表人:董**
請求事項:
請求被申請人對申請人賠償財產(chǎn)損失 元。
事實(shí)與理由:
20xx年1月3日,北京市順義區馬坡鎮衙門(mén)村經(jīng)濟合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石XX,作為種植養殖使用,承包期限為30年。20xx年3月3日,因石XX無(wú)能力經(jīng)營(yíng),將上述承包地中9畝土地轉包給王XX,并經(jīng)過(guò)衙門(mén)村村民委員會(huì )的同意。20xx年9月26日,經(jīng)與衙門(mén)村村委會(huì )協(xié)商同意后,王XX又將上述承包地轉包給申請人劉XX,轉讓費50萬(wàn)元,并于當日申請人與衙門(mén)村村委會(huì )簽訂《補充協(xié)議》,約定將原承租人王XX承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人,合同權利義務(wù)和原合同一致,申請人與村委會(huì )直接形成承包關(guān)系。
簽訂合同之后,申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施,在20xx年底開(kāi)始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時(shí)宿舍、庫房等設施,并于20xx年7月經(jīng)村委會(huì )同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右,養殖的基礎設施剛剛建設完畢,被申請人在沒(méi)有任何通知的情況下,以申請人建設的房屋屬于違法建設為由強制拆除了全部建筑。申請人認為被申請人的強拆行為嚴重違法,侵犯了申請人的合法權益,故向北京市順義區人民法院提起行政訴
訟,**市**區人民法院于20xx年3月20日作出編號為(20xx)順行初字第11號《行政判決書(shū)》,確認被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書(shū)》違法。
為此,申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關(guān)法律規定,特提起行政賠償申請,請依法支持申請人的申請。
此致
北京市順義區馬坡鎮人民政府
附件:
1、身份證復印件一份;
2、判決書(shū)復印件一份;
3、賠償清單復印件一份。
劉XX 年 月 日申請人:
賠償申請書(shū)7
申請人:尹**,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在**稅務(wù)所工作,現住五寨縣**室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)**去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉**死亡;**受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹**
20xx年12月25日
賠償申請書(shū)8
賠償申請人:______________,男,20__________年3月24日出生,漢族,大學(xué)文化,__________市人,住山東省__________縣
賠償義務(wù)機關(guān):_________區人民法院
請求事項:
1、賠償精神撫慰金________萬(wàn)元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬(wàn)元
3、賠償申請人治療精神疾患,改換環(huán)境,安家費________萬(wàn)元
4、賠償申請人工資補差________萬(wàn)元
5、賠償申請人補發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬(wàn)元
6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬(wàn)元
7、向申請人發(fā)還20__________年多沒(méi)收的原止馬營(yíng)14號坵號410640—2祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間(共2。65平方丈)或按照現有房間價(jià)值賠償。
8、發(fā)還被沒(méi)收的房租、即原店面鋪房,房租共________元
事實(shí)和理由:
_____年_____月_____日,__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會(huì )就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區紅軍管字第_______號刑事判決書(shū),判決被告人_______有期徒刑五年,交原單位執行,私房出租部分及非法所得房租予以沒(méi)收(20__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠(chǎng)同意延長(cháng)_______刑期半年)申請人_______不服,不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人:______________
_____年_____月_____日
賠償申請書(shū)9
申請人:______________
法定代表人:_____________
本申請人所屬(寫(xiě)明船籍和船名),于______年______月______日______時(shí)______分在(寫(xiě)明港口或海域名稱(chēng)及其經(jīng)緯度)發(fā)生海損事故,給(寫(xiě)明受損害方的國籍和名稱(chēng))造成重大經(jīng)濟損失。根據(援引海商法有關(guān)規定、國際慣例或司法解釋?zhuān)┑囊幎,特提出限制賠償責任的申請如下:
。▽(xiě)明請求限制責任的債權種類(lèi)、金額和責任限制總額等)
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人:_______(公章)
_____年______月______日
附:(寫(xiě)明享有責任限制權的證明材料)
海損事故責任限制申請書(shū)格式
申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)、國籍、地址
法定代表人:姓名、職務(wù)
申請事項:______________________________________________________
事實(shí)和理由:____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申請人:(公章)
法定代表人:
日期:
賠償申請書(shū)10
申訴人:馬xx,男,漢族,39歲,系常熟市xx工具公司職工,住沙家浜xx。電話(huà):
被訴人:常熟市xx工具有限公司。
法定代表人:系該公司總經(jīng)理。
住所地:沙家浜鎮。
仲裁請求:
一、由被訴人承擔經(jīng)濟補償金7000元。
事實(shí)與理由:
申訴人于20xx年到xx工具廠(chǎng)上班,從事專(zhuān)業(yè)的拉絲工作,合同每年一簽,合同約定每月保底工資是1000元,到了20xx年6月30日,被訴人關(guān)閉了拉絲車(chē)間,要求申訴人到另一個(gè)車(chē)間參加勞動(dòng),可是申訴人根本不會(huì )操作,無(wú)法適應新的工種。因此,正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的.變更,改變了原有工種,造成了勞動(dòng)合同中止。
根據國家勞動(dòng)法規定:勞動(dòng)者不能勝任新的工作,經(jīng)過(guò)培訓也不能勝任工作的,由用人單位解除勞動(dòng)合同的,應給予經(jīng)濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限,每工作一年支付一個(gè)月工資,現在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年,應得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動(dòng)合同后,被訴方一直沒(méi)有給申訴人辦理社會(huì )保險,損害了申訴人的合法權益。勞動(dòng)法規定:建立用工關(guān)系,必須要簽定合同和辦理社會(huì )保險。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布)第十條規定:用人單位解除勞動(dòng)合同后,未按規定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟補償的,除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外,還須按該經(jīng)濟補償金數額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì )保險費的;用人單位未繳納社會(huì )保險費或者繳納標準低于法定標準的,均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì )保險費,申請人可以要求解除勞動(dòng)合同,中止勞動(dòng)關(guān)系。至此,被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系,必須給予經(jīng)濟補償金。
綜上所述,申訴人根據有關(guān)規定,享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益,特向仲裁委員會(huì )委申請仲裁,請依法公正裁決。
此致
常熟市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人:馬__
__年七月g日
賠償申請書(shū)11
請求人:吳** 男 35歲***族 現住**開(kāi)發(fā)區**國際公館
二單元20xx號 手機號:137******
被請求人:***市海**區衛生局 法定代表人:孫** 職務(wù):局長(cháng) 地址:**市海**區數碼大廈 請求事項:1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬(wàn)元。 事實(shí)與理由:20xx年8月14日,請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司簽訂了合同,租用原蒙醫醫院門(mén)診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門(mén)診部。然后,一方面裝修房間,一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書(shū)等相關(guān)材料上報給了被請求人。其中包括:一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關(guān)綜合門(mén)診部面積不得低于300平方米的規定,擬建立的海拉爾奇峰綜合門(mén)診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關(guān)綜合門(mén)診部的衛生人員配置規定,擬建立的海拉爾奇峰綜合門(mén)診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業(yè)藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為:擬建立的海拉爾奇峰綜合門(mén)診部完全符合法定條件及執業(yè)資質(zhì)并申請衛生行政機關(guān)頒發(fā)《醫療機構執業(yè)許可證》。 此間,呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門(mén)診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”為由,向呼倫貝爾市衛生局副局長(cháng)相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長(cháng)遂行政干預。在未經(jīng)市衛生局領(lǐng)導集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導同意的情
況下,相林扎布超越職權且違反規定并以權代法,擅自打電話(huà)告誡海拉爾區衛生局:“不能給海拉爾奇峰綜合門(mén)診部發(fā)證!”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫療機構執業(yè)許可證》。
根據《行政許可法》第37條之規定:“行政機關(guān)對行政許可申請進(jìn)行審查后,除當場(chǎng)作出行政許可的外,應當在法定期限內按照規定程序作出行政許可決定!庇指鶕缎姓S可法》第38條之規定:“請求人的申請符合法定條件、標準的,行政機關(guān)應當依法作出準予行政許可的書(shū)面決定!痹俑鶕缎姓S可法》第42條之規定:“除當場(chǎng)作出行政許可的外,行政機關(guān)應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的,經(jīng)本行政機關(guān)負責人批準,可以延長(cháng)十日,并應當將延長(cháng)期限的理由告知請求人!币虼,被請求人最長(cháng)30日內就應該作出行政許可決定。
可是,請求人提出申請已達150日之久,卻因被請求人行政不作為以及超越職權、濫用職權、違反法定程序所作出的“答復”而遭受了財產(chǎn)權的損害,直接經(jīng)濟損失達16.44萬(wàn)元(其中租房費用13萬(wàn)元、招聘醫護人員工資費用2萬(wàn)元、供熱等費用1.44萬(wàn)元)。根據《國家賠償法》第36條(八)款之規定:“對財產(chǎn)權造成其他損害的,按照直接損失給予賠償! 此致 呼倫貝爾市海拉爾區衛生局
請求人:
20xx年11月 7 日
賠償申請書(shū)12
賠償請求人:_________________
賠償義務(wù)機關(guān):_________________
法定代表人:_________________
案由和賠償的具體請求:_________________
事實(shí)與理由:_________________
此致
________________人民法院
附:_________________
賠償請求人:_________________
年月日
注:_________________
1、本申請書(shū)樣式供賠償請求人向作為賠償義務(wù)機關(guān)的人民法院申請國家賠償時(shí)用,用A4紙打印或書(shū)寫(xiě);有電子文本的,在申請時(shí)一并提供;
2、賠償申請人欄,要寫(xiě)明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達地址、聯(lián)系電話(huà)等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的,要寫(xiě)明其名稱(chēng)、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話(huà)等信息。賠償請求人有委托代理人的,應寫(xiě)明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話(huà)等信息;
3、賠償義務(wù)機關(guān)欄,要寫(xiě)明義務(wù)機關(guān)的名稱(chēng)、住所地,法定代表人姓名、職務(wù)等信息;
4、案由和賠償的具體請求欄,要寫(xiě)明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求;
5、事實(shí)與理由欄,要寫(xiě)明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實(shí)和根據,申請國家賠償的法律依據等;
6、附件欄,有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄,根據具體情況分別列項標注,附件目錄應與提交的有關(guān)法律文書(shū)及證明材料相符。
賠償申請書(shū)13
賽維LDK太陽(yáng)能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK(工傷)結字第號
結案報告單位: 人事行政部 工傷經(jīng)辦人:
傷(亡)職員工基本信息:
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況:
XX年X月X日,XX在車(chē)間工作時(shí),不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療,醫療診斷為:XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關(guān)規定,經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn),對照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB∕T16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結論為:勞動(dòng)功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。
該員工住院治療費用XXXX元,員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元,以及XX級傷殘補助金XX元,其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)(XXXXXXX)中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請,預計離職時(shí)間XXX年X月XX日,根據工傷保險條例,高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元,公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中,現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發(fā)文,高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金,待高新區工傷保險支付給公司后一個(gè)月內支付至員工工資賬戶(hù)中,一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶(hù)。
公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署:
人事行政部意見(jiàn): 財務(wù)部意見(jiàn):
組件事業(yè)部(副)總經(jīng)理意見(jiàn): 員工本人意見(jiàn)及簽署: 意見(jiàn):
賠償申請書(shū)14
申請人:趙家傳,男,48歲,住 。
委托代理人:王松柏,xx事務(wù)所律師。
被申請人: 。
法定代表人:吳明,公司經(jīng)理。
公司地址: 。
申請請求:
1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續治療費6000元,以上共計:42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由:被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程,申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人:趙家傳
20xx年9月24日
賠償申請書(shū)15
申請人:_________________潘某,男,__________年__________月__________日出生,漢族,住所地:_________________市__________縣__________鎮__________村,電話(huà):_________________
賠償要求:
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1
年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實(shí)與理由:
申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民,__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪,處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現,證明了其沒(méi)有死亡,申請人也沒(méi)有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監督程序撤銷(xiāo)了原判決,申請人被無(wú)罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈,也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威,根據《中華人民共和國國家賠償法》,向__________市中級人民法院提出以上賠償要求,請依法予以解決。
此致
__________人民法院
申請人:_________________潘某
__________年__________月__________日
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