工傷案件仲裁申請書(shū)
在現在的社會(huì )生活中有各項事務(wù)需要申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編收集整理的工傷案件仲裁申請書(shū)，歡迎大家分享。
申請人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁
請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計________________元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費________________元;
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當天送入________________醫院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別________________。
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