工傷賠償仲裁申請書(shū)

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 篇1

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由2013年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的.途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：

　　年月

　　附：相關(guān)證據材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、交通事故認定書(shū)一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 篇2

　　申 請 人：xxx，男，漢族，x年x月x日出生

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxx

　　工作單位：xxxxxxxxxxxx

　　住 址：xxxxxxxxxxxx

　　電 話(huà)：xxxxxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxx

　　地 址：xxxxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　電 話(huà)：xxxxxxxx

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為x級傷殘，平均工資為x元/月，申請人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入職至x年x月x日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：x月xx元/月=x元

　　4.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

　　5.住院伙食補助為：x天xx元/天=x元

　　6.住院護理費為：x天xx元/天=x元

　　7.停工留薪為：x月xx元/月=x元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：x月xx元/月=x元

　　事實(shí)與理由：

　　x年x月x日x分左右，員工xxx在xx工作時(shí)，不慎xxxxxxxxxxxxx。當天送入xxxxxx醫院進(jìn)行救治，x年x月x日辦理了，共住院x天。出院診斷為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

　　x年x月x日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　x年x月x日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

　　此致

　　長(cháng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 篇3

　　申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxx。

　　被申請人：xxxxxxxxxxxx。

　　住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

　　法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話(huà)：xxxxxxxxx。

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

　　1.醫藥費：1000元;

　　2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;

　　3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;

　　4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;

　　5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;

　　6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月x19月=91200元

　　7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;

　　8.生活費：3個(gè)月x4800元/月=14400元;

　　9.勞動(dòng)能力鑒定費：260元;

　　10.交通費：500元。

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資24000元(5個(gè)月x4800元);

　　四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的.養老、失業(yè)、醫療保險。

　　五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會(huì )保險經(jīng)濟補償金4800元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過(guò)程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經(jīng)醫院診斷為：

　　1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng )縫合);

　　2、肌腱吻合術(shù)。

　　2014年1月8日，中衛市人力資源和社會(huì )保障局于作出編號為13583號工傷認定書(shū)，認定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

　　綜上，申請人在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

　　此致

　　中衛市人事勞動(dòng)爭議仲裁院

　　申請人：

　　時(shí)間：

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