東方醫學(xué)論文血液內科臨床實(shí)習模式淺談共

　　在社會(huì )的各個(gè)領(lǐng)域，大家都經(jīng)常接觸到論文吧，論文是我們對某個(gè)問(wèn)題進(jìn)行深入研究的文章。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一篇優(yōu)秀的論文呢？以下是小編整理的東方醫學(xué)論文血液內科臨床實(shí)習模式淺談共，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　【摘要】：血液學(xué)是內科學(xué)中一門(mén)復雜抽象、專(zhuān)科性較強的學(xué)科，存在難學(xué)、難記、難理解的特點(diǎn)，因此血液科實(shí)習一直是臨床理論和實(shí)習教學(xué)難點(diǎn)。文章針對目前血液科實(shí)習生中存在的不足，從血液科實(shí)習目標、教學(xué)方法及多元化臨床技能考核等方面提出了改進(jìn)意見(jiàn)，以期通過(guò)切實(shí)有效的方法實(shí)踐提高血液內科實(shí)習質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】：血液內科；臨床實(shí)習；教學(xué)方法

　�。泵鞔_血液科實(shí)習目標

　　臨床實(shí)習不同于理論學(xué)習，血液科病種專(zhuān)科性極強的特殊性，在短短一月的時(shí)間要求實(shí)習生通過(guò)臨床實(shí)習全面掌握血液系統疾病的診療規范是不可能的，因此，對于實(shí)習生的血液科實(shí)習目標不能全面廣泛，而應該突出重點(diǎn)，做到有的放矢，避免實(shí)習生在實(shí)習過(guò)程中因為內容繁多復雜而放棄學(xué)習。制定目標應考慮到一方面讓實(shí)習生掌握了解血液科常見(jiàn)病的診療規范和急危重癥的處理方法，另一方面通過(guò)血液科實(shí)習讓其在對血液病患者的日常管理中找到各個(gè)內科共性的診療思維，以繼續強化臨床能力培養。具體考慮應包括以下七個(gè)內容：

　�、僬莆蘸褪煜ぱ�液系統疾病病種，重點(diǎn)掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理。要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機理、診斷標準、鑒別診斷和治療常規，包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

　�、谡莆崭鞣N常見(jiàn)的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷；掌握與血液內科相關(guān)的各種常見(jiàn)表現的基本思維方法，如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結腫大、肝脾腫大等。熟悉內科臨床診療的基本思維方法，如休克、意識障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等。

　�、凼炀氄莆崭鞣N穿刺（胸穿、腹穿、骨穿），其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點(diǎn)掌握內容，熟悉各種診療器械的使用。了解常用診療操作的適應證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

　�、苷莆諆瓤瞥Ｓ盟幬锏姆N類(lèi)、作用、適應證、禁忌證、劑量、不良反應。掌握正規處方、醫囑書(shū)寫(xiě)和應用。

　�、菡莆諆瓤频母鞣N常規器械檢查和實(shí)驗室檢查的結果判讀及其臨床意義。

　�、抟�求了解：輸血常規及輸血反應的處理；常用的化療藥物使用常規；造血干細胞移植技術(shù)；骨髓增生異常綜合征的診斷標準及鑒別診斷；血液學(xué)化驗指標的臨床意義。

　�、呤煜めt患、醫護溝通技巧，培養全心全意為病患服務(wù)的良好職業(yè)道德。除掌握培訓基本要求外，不同年級實(shí)習生需重點(diǎn)培訓內容不同：第一年實(shí)習生，能準確詢(xún)問(wèn)、書(shū)寫(xiě)病史，進(jìn)行全面體格檢查，必須全部完成大病歷，平均每月至少５份；第二年實(shí)習生，以強化臨床技能為主，要求能熟練掌握各項臨床操作技能，包括心電圖、讀片、心肺復蘇等；第三年實(shí)習生，通過(guò)臨床一線(xiàn)的強化鍛煉，提高病例分析能力及臨床綜合處理能力，打好臨床工作的基礎。

　�。惭�液科實(shí)習方法

　　近年來(lái)，我國醫學(xué)教育已經(jīng)注意到以前“重理論輕實(shí)踐”的教學(xué)模式弊端，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習之前，已進(jìn)行初步的臨床技能培訓，但這種培訓往往只是基礎培訓，與專(zhuān)業(yè)知識有脫節傾向，導致學(xué)生在實(shí)習階段臨床技能較差，不能很好地勝任臨床工作[２]。有研究發(fā)現，綜合的技能訓練可明顯提高學(xué)生的臨床基本技能，對提高教學(xué)質(zhì)量和提升臨床動(dòng)手能力有重要意義[３Ｇ５]。血液科疾病專(zhuān)科性強、診斷治療過(guò)程復雜、更新進(jìn)展快、臨床操作多，若不講究方法，學(xué)生實(shí)習僅浮于表面，不能真正深入，最后的結果很有可能是實(shí)習如蜻蜓點(diǎn)水一晃而過(guò)，學(xué)生收獲甚微。在臨床實(shí)習過(guò)程中應講究多種教學(xué)方法的應用，讓血液科實(shí)習轉變?yōu)橐詫?shí)習生為主導的臨床實(shí)習過(guò)程，將角色由實(shí)習醫學(xué)生為轉化為住院醫師，讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，提高實(shí)習質(zhì)量。實(shí)習方法包括如下內容：

　�、賹�(shí)行導師負責制（主治職稱(chēng)以上），專(zhuān)人帶教。以?xún)瓤茖W(xué)臨床技能學(xué)等為基本教材教學(xué)。

　�、谳嗈D期間，每名參與實(shí)習的醫師在主治醫師帶領(lǐng)下經(jīng)管病床３~６張，在上級醫師指導下，參與病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、分析化驗檢查結果、確定診斷及提出治療方案全程。通過(guò)全程參與，有助于提高學(xué)生臨床動(dòng)手能力、醫患溝通能力及理論聯(lián)系實(shí)際能力[６]

　�、鄄榉窟^(guò)程中采取以問(wèn)題為導向的教學(xué)方法（proＧblemＧbasedlearning，PBL）。PBL始于１９１０年的美國哈佛大學(xué)醫學(xué)院，１９５８年我國首次引入此法[７]。它強調以病例為先導、以問(wèn)題為基礎、以學(xué)生為主體、以教師為導向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，以此調動(dòng)學(xué)生學(xué)習主動(dòng)性的一種教學(xué)模式[８]。以“淋巴結腫大查因”臨床病例為例，首先提問(wèn)：淋巴結腫大采集病史要具體詢(xún)問(wèn)哪些內容，可能的伴隨癥狀有哪些，淺表淋巴結的分區，淋巴結體檢的具體項目等問(wèn)診和體檢的相關(guān)內容。學(xué)生回答、教師補充后讓學(xué)生通過(guò)臨床病例的問(wèn)診和體檢過(guò)程強化相關(guān)知識，然后先讓學(xué)生分析病例，帶教教師再次針對病例提出問(wèn)題：如何根據患者提供的病史及體檢結果作出初步診斷？可能的鑒別診斷？為明確診斷需要做哪些檢查？學(xué)生回答后再指導學(xué)生對該病例制定診療計劃。在問(wèn)題的引導之下，變被動(dòng)學(xué)習為主動(dòng)的獲取知識，調動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習積極性，更有利于學(xué)生對知識的理解、記憶和應用，并且有助于培養學(xué)生的綜合臨床思維、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

　�、懿榉窟^(guò)程中向學(xué)生介紹血液病最新前沿進(jìn)展。血液病學(xué)是一門(mén)發(fā)展非常迅速的學(xué)科，隨著(zhù)免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，多種血液病的發(fā)病機制不斷被揭示，血液病的診斷、預后判斷和治療觀(guān)點(diǎn)發(fā)生了很大轉變。課本知識滯后于臨床實(shí)踐的需求，故實(shí)習生及臨床醫師應不斷更新、豐富自己的新知識，在從新知識獲得循證醫學(xué)依據指導患者治療的同時(shí)，可以培養學(xué)生的科研思維，開(kāi)拓視野，掌握最新技術(shù)進(jìn)展[９]。帶教教師應安排題目，指導實(shí)習生查閱文獻，制作PPT，輪轉期間需在科內進(jìn)行一次專(zhuān)題匯報。

　�、菰趯�(shí)踐過(guò)程中，需按要求盡可能學(xué)習和掌握常見(jiàn)多發(fā)病，首先保證對所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過(guò)患者診療經(jīng)過(guò)全面掌握相應病的臨床表現、實(shí)驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則，并在此基礎上全面了解病房其他病種，同時(shí)結合視聽(tīng)教材、多媒體課件和病案了解少見(jiàn)或罕見(jiàn)病種。

　�、藿Y合病房病例在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，每１~２周由科室安排一次講座，主要就血液系統常見(jiàn)疾病的發(fā)病現狀、病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解，以加深實(shí)習生對內科常見(jiàn)病的認識，使學(xué)生更熟練地掌握專(zhuān)業(yè)理論知識，以便將其運用于臨床實(shí)踐，提高臨床工作能力。

　�、呙恐苓M(jìn)行１~２次教學(xué)查房，實(shí)習生須全面掌握患者病情，進(jìn)行詳細匯報，病情分析，提出自己的診治見(jiàn)解，在上級醫師指導下完善患者診治方案，并記錄在醫療文件中。

　�、嗝恐苓M(jìn)行一次疑難重癥或死亡病例討論，要求實(shí)習醫師提前熟悉患者病情，討論時(shí)須發(fā)表個(gè)人對患者的病情分析及治療見(jiàn)解。

　�、崤R床技能教學(xué)安排：跟隨指導教師，根據患者情況隨時(shí)安排，先進(jìn)行操作觀(guān)摩，可熟練描述操作流程后在帶教教師指導下進(jìn)行操作，出科時(shí)至少完成６~８例骨穿＋骨髓活檢操作。為了讓學(xué)生全面掌握骨髓穿刺術(shù)，首先帶教教師應向學(xué)生介紹骨髓檢查的目的意義、適應證、禁忌證，然后示范完整標準的骨髓穿刺過(guò)程。在操作過(guò)程中，帶教教師應反復強調骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節，包括無(wú)菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。在示范骨穿術(shù)結束后，可讓學(xué)生利用用過(guò)的骨穿針邊試驗操作邊口述過(guò)程，不對的地方及時(shí)糾正。強化訓練后可讓實(shí)習生獨立進(jìn)行骨髓穿刺操作，教師在旁邊密切觀(guān)察，及時(shí)提醒應注意的問(wèn)題，直到完成全部操作程序。實(shí)習生操作完成后，教師應對其操作過(guò)程及時(shí)進(jìn)行總結和反饋，使實(shí)習生的臨床基本技能切實(shí)得到提高。

　�。硣栏褚幏冻隹瓶己藰藴�，進(jìn)行多元化的臨床技能考核

　　實(shí)習出科考核是促進(jìn)學(xué)生提高臨床能力及評價(jià)實(shí)習效果的重要途徑，反映了實(shí)習生在不同科室實(shí)習期間將書(shū)本所學(xué)知識應用于臨床實(shí)踐及掌握技能操作的能力。傳統的血液內科出科考核主要包括專(zhuān)科理論知識考試＋病歷書(shū)寫(xiě)＋１~２項基本技能（骨穿、胸穿或腹穿）。但是傳統考核方案的考核形式單一死板，不能全面反映學(xué)生的學(xué)習能力、溝通技巧、邏輯思維及獨立的臨床工作能力，且缺乏反饋，考試僅作為單一的考核手段并未達到促進(jìn)學(xué)習的目的'，對于專(zhuān)業(yè)性強的血液內科效果極差，學(xué)生往往為了應付考試死記硬背并未真正掌握相關(guān)臨床技能。為此，應采用以下多種方式進(jìn)行多元化臨床技能考核以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習動(dòng)力，增強學(xué)習效果。

　�。常�１MiniＧCEX評價(jià)量表

　　MiniＧCEX是１９９５年美國內科醫學(xué)會(huì )Norcini等在傳統的CEX（clinicalevaluationexercise）基礎上，發(fā)展出的一種評價(jià)住院醫師臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具。近年來(lái)在國外已廣泛用于住院醫師的培訓和輪轉考核中并逐漸引入我國[１０]。MiniＧCEX的考核指標主要為七大項目：醫療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢(xún)、組織效能、整體表現。具體實(shí)施可從實(shí)習第１周即開(kāi)始，要求帶教教師隨時(shí)根據MiniＧCEX評價(jià)量表的七個(gè)項目?jì)热葸M(jìn)行卡片式單項目觀(guān)察和考評，并將實(shí)際觀(guān)察結果及時(shí)進(jìn)行反饋，使學(xué)生對自己的問(wèn)題有清晰的認識，以便及時(shí)、有針對性地調整自己的學(xué)習方法。在實(shí)習的最后一周，根據MiniＧCEX評價(jià)量表進(jìn)行全項目整體觀(guān)察評分。由于其反復實(shí)施，MiniＧCEX可促進(jìn)學(xué)員不斷提高學(xué)習動(dòng)力，也使測評信度提高。

　�。常�２操作技能直接觀(guān)察評估考核體系

　　操作技能直接觀(guān)察評估（directlyobservedproceＧduralskills，DOPS）是評估者通過(guò)直接觀(guān)察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程及時(shí)給予評估及回饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評價(jià)工具，常用于評估住院醫師或實(shí)習醫學(xué)生的臨床操作技術(shù)[１１]。DOPS要求針對每一種臨床操作技術(shù)，學(xué)員接受不同的評估及回饋，如能接受４~６次的評估及回饋，基本可以確立學(xué)員的操作能力。DOPS可與MiniＧCEX考核相互配合，用于實(shí)習生日常評估考核。通過(guò)不斷反饋及有針對性的調整學(xué)習，有助于查漏補缺，并提高學(xué)生臨床綜合能力。相對于傳統考核方案，綜合運用MiniＧCEX及DOＧPS的考核方案對教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)有更全面的指導意義。但相對于傳統考核方案，新考核方案目前存在的問(wèn)題是對判斷考核是否達標帶有較強的主觀(guān)性，這就對教師的業(yè)務(wù)水平和客觀(guān)公正性提出了更高的要求。因此，新的考核方案需要對教師進(jìn)行集中培訓，幫助教師更好地了解各項考核要點(diǎn)的內涵及怎樣將被評估學(xué)生的表現具體地量化到相應的程度。綜上所述，期望通過(guò)嚴格、規范及切實(shí)有效的實(shí)習制度，使血液內科臨床實(shí)習學(xué)生能將所學(xué)到的基礎理論知識綜合運用于臨床實(shí)踐；掌握內科常見(jiàn)病的診療技術(shù)和預防措施，培養臨床思維能力和獨立工作能力；樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫德醫風(fēng)，為今后從事臨床工作和醫學(xué)研究打下良好的基礎。

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