工傷鑒定申請表范文

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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