工傷鑒定申請書(shū)范文
在法律不斷完善的社會(huì )中，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編收集整理的工傷鑒定申請書(shū)范文，希望對大家有所幫助。
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇1
申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇2
工傷鑒定申請書(shū)
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工傷鑒定的時(shí)候，當事人需要小心處理，這關(guān)系到最后工傷職工獲得賠償的問(wèn)題。如果對鑒定結果不服的話(huà)，可以在規定的時(shí)間內進(jìn)行重新申請。更多工傷鑒定方面的法律知識，你可以到網(wǎng)站進(jìn)行了解。
工傷鑒定的范圍包括哪些
工傷鑒定的范圍包括：
1、勞動(dòng)能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動(dòng)能力程度鑒定；
2、停工留薪期鑒定確認；
3、護理等級鑒定；
4、傷殘輔助器具配置鑒定等。
有關(guān)工傷鑒定辦理的具體流程
第一條為規范工傷認定程序，依法進(jìn)行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據《工傷保險條例》的有關(guān)規定，制定本辦法。
第二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定按照本辦法執行。
第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng).
按照前款規定應當向省級勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請的，根據屬地原則應向用人單位所在地設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出。
第四條用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。
第五條提出工傷認定申請應當填寫(xiě)《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
(一)勞動(dòng)合同文本復印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認定申請表的樣式由勞動(dòng)保障部統一制定。
第六條申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當當場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內以書(shū)面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動(dòng)保障行政部門(mén)管轄范圍且在受理時(shí)效內的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當受理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理或者不予受理的，應當書(shū)面告知申請人并說(shuō)明理由。
第八條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認定申請后，根據需要可以對提供的證據進(jìn)行調查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應當予以協(xié)助。用人單位、醫療機構、有關(guān)部門(mén)及工會(huì )組織應當負責安排相關(guān)人員配合工作，據實(shí)提供情況和證明材料。
第九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)在進(jìn)行工傷認定時(shí)，對申請人提供的符合國家有關(guān)規定的'職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)，不再進(jìn)行調查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)不符合國家規定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以要求出具證據部門(mén)重新提供。
第十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認定申請后，可以根據工作需要，委托其他統籌地區的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調查核實(shí)。
第十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調查核實(shí)，應由兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執行公務(wù)的證件。
第十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權：
(一)根據工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現場(chǎng);
(二)依法查閱與工傷認定有關(guān)的資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關(guān)的資料。
第十三條勞動(dòng)保障行政部門(mén)人員進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，應當履行下列義務(wù)：
(一)保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私;
(二)為提供情況的有關(guān)人員保密。
第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。
第十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
第十六條工傷認定決定應當載明下列事項：
(一)用人單位全稱(chēng);
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;
(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或職業(yè)病名稱(chēng)、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;
(五)認定結論;
(六)不服認定決定申請行政復議的部門(mén)和期限;
(七)作出認定決定的時(shí)間。
工傷認定決定應加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認定專(zhuān)用印章。
第十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當自工傷認定決定作出之日起20個(gè)工作日內，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會(huì )保險經(jīng)辦機構。
工傷認定法律文書(shū)的送達按照《民事訴訟法》有關(guān)送達的規定執行。
第十八條工傷認定結束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應將工傷認定的有關(guān)資料至少保存20年。
第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第二十條進(jìn)行工傷認定調查核實(shí)時(shí)，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務(wù)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令改正。
第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。
20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準
合肥市八級工傷傷殘鑒定標準是怎樣的?合肥市八級工傷傷殘鑒定包括哪些項目呢?請大家閱讀下面的文章了解有關(guān)20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準的知識。本文由小編為大家整理編輯，希望能對您有所幫助。
h)八級
1)人格改變；
2)單肢體癱肌力4級；
3)單手全肌癱肌力4級；
4)雙手部分肌癱肌力4級；
5)雙足部分肌癱肌力4級；
6)單足部分肌癱肌力≤3級；
7)腦葉切除術(shù)后無(wú)功能障礙；
8)符合重度毀容標準之一項者；
9)面部燒傷植皮≥1/5；
10)面部輕度異物沉著(zhù)或色素脫失；
11)雙側耳廓部分或一側耳廓大部分缺損；
12)全身瘢痕面積≥20%；
13)女性一側乳房缺損或嚴重瘢痕畸形；
14)一側或雙側眼瞼明顯缺損；
15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；
16)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關(guān)節離斷；
17)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關(guān)節無(wú)功能；
18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；
19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；
20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；
21)因開(kāi)放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復發(fā)作者；
22)四肢大關(guān)節創(chuàng )傷性關(guān)節炎，無(wú)積液；
23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術(shù)治療后影響肢體功能；
24)放射性皮膚潰瘍經(jīng)久不愈者；
25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；
26)雙眼矯正視力等于0.4；
27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；
28)一側或雙側瞼外翻或瞼閉合不全者;
29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；
30)瞼球粘連影響眼球轉動(dòng)者；
31)外傷性青光眼行抗青光眼手術(shù)手眼壓控制正常者；
32)雙耳聽(tīng)力損失≥41dB或一耳≥91dB；
33)體力勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難；
34)發(fā)聲及言語(yǔ)困難；
35)牙槽骨損傷長(cháng)度≥6cm，牙齒脫落8個(gè)及以上；
36)舌缺損;舌的1/3；
37)雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖；
38)雙側顳下頜關(guān)節強直，張口困難Ⅱ°；
39)上、下頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者；
40)雙側顴骨并顴弓骨折，無(wú)開(kāi)口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術(shù)復位；
41)肺段切除術(shù)；
42)支氣管成形術(shù)；
43)雙側多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；
44)膈肌破裂修補術(shù)后，伴膈神經(jīng)麻痹；
45)心臟、大血管修補術(shù)；
46)心臟異物滯留或異物摘除術(shù)；
47)食管重建術(shù)后，進(jìn)食正常者；
48)胃部分切除；
49)十二指腸帶蒂腸片修補術(shù)；
50)小腸部分切除；
51)結腸部分切除；
52)肝部分切除；
53)膽道修補術(shù)；
54)腹壁缺損面積;腹壁的1/4；
55)脾部分切除；
56)胰部分切除；
57)甲狀腺功能輕度損害；
58)甲狀旁腺功能輕度損害；
59)輸尿管修補術(shù)；
60)尿道修補術(shù)；
61)一側睪丸、副睪丸切除；
62)一側輸精管缺損，不能修復；
63)性功能障礙；
64)一側腎上腺缺損；
65)已育婦女單側卵巢切除；
66)已育婦女單側輸卵管切除；
67)已育婦女單側乳腺切除；
68)其他職業(yè)性肺疾患，肺功能正常；
69)中毒性腎病，持續低分子蛋白尿；
70)慢性中度磷中毒；
71)工業(yè)性氟�、蚱�；
72)減壓性骨壞死Ⅱ期；
73)輕度手臂振動(dòng)��；
74)二度牙酸蝕。
工傷鑒定包括哪些內容?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內容？或許很多勞動(dòng)者對此都不是很清楚，甚至連進(jìn)行過(guò)工傷鑒定的勞動(dòng)者都不是太了解。接下來(lái)，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關(guān)知識。
工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫療終結或醫療期滿(mǎn)之后，由設區的市以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )對其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動(dòng)能力鑒定，停工留薪期鑒定確認，護理等級鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。
廣義的工傷鑒定包括勞動(dòng)能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。
勞動(dòng)能力鑒定也稱(chēng)勞動(dòng)鑒定，是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動(dòng)能力不同程度的損害，致使勞動(dòng)者在部分、大部分或完全喪失勞動(dòng)能力時(shí)，有關(guān)部門(mén)在醫學(xué)方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動(dòng)能力鑒定工作只負責因工傷或因病而導致的勞動(dòng)能力鑒定問(wèn)題。
殘等級鑒定也稱(chēng)工傷評殘，是勞動(dòng)鑒定委員會(huì )在勞動(dòng)能力鑒定技術(shù)小組認為工傷職工喪失勞動(dòng)能力，需要評殘的基礎上，依據《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對因工負傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動(dòng)能力的程度和依賴(lài)護理的程度作出的判別和評定。一共有十個(gè)級別。
勞動(dòng)鑒定與工傷評殘既有聯(lián)系又有區別。從性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定是工傷評殘的基礎。從程序上來(lái)說(shuō)，是先鑒定后評殘。從范圍來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定更大一些，即除對工傷(含職業(yè)病)進(jìn)行鑒定外，還包括對因病或非因工負傷導致的暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的鑒定，其主要職能是從醫務(wù)方面對勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行鑒定。而工傷評殘相對來(lái)說(shuō)更專(zhuān)業(yè)、更嚴格，其職能是對工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行的鑒定。二者的工作程序和判別依據也不同。但對于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來(lái)說(shuō)，工傷評殘可以與勞動(dòng)鑒定同時(shí)進(jìn)行。
在我國工傷鑒定是由專(zhuān)門(mén)的工傷鑒定機構進(jìn)行的，同時(shí)工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說(shuō)的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。
工傷鑒定原件丟失怎么辦
許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時(shí)怎么辦呢？相信很多人一定會(huì )急的團團轉，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細內容請閱讀下文。
在處理工傷賠償案件中，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書(shū)原件遺失，在這種情形下，當事人焦急萬(wàn)分。
1、對工傷認定書(shū)原件及其他相關(guān)資料原件應妥善保存。
2、在發(fā)生工傷認定書(shū)原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查詢(xún)認定書(shū)資料。按我國法律規定：工傷認定結束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應將工傷認定的有關(guān)資料至少保存20年。因此，即使認定書(shū)原件遺失也不要太急。
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇3
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知
一、 申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請人)在接到工傷認定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定的，應當向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提交授權委托書(shū)。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書(shū)原件及復印件。
2、填寫(xiě)濮陽(yáng)市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的`，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書(shū)
了解工傷鑒定的有關(guān)內容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時(shí)間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇4
申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人：_____________公司，地址：_____________。
法定代表人：_________________職務(wù)：________________
請求事項：________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人（簽字）：_____________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇5
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇6
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話(huà)：
填表日期：
勞動(dòng)和社會(huì )保障部制
填表說(shuō)明
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會(huì )組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類(lèi)別。
4、傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，按觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：
�、乓蚵男泄ぷ髀氊熓艿奖┝Φ�，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。
�、朴捎跈C動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責任認定書(shū)或其他有效證明。
�、且蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的.結論。
�、仍诠ぷ鲿r(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
�、蓪儆趽岆U救災等維護國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
�、蕦儆谝驊�、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無(wú)法提供有關(guān)證明材料的，應書(shū)面說(shuō)明情況。
8、受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應寫(xiě)明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實(shí)。
9、用人單位意見(jiàn)欄，單位應簽署是否同意認定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應填定補正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
工傷認定文書(shū)送達地址及代收人確認書(shū)
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準確地收到工傷認定文書(shū)，在提出工傷認定申請時(shí)，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書(shū)代收人�；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅�(shū)的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出決定前變更送達地址的，應當及時(shí)以書(shū)面方式告知勞動(dòng)保障行政部門(mén)。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時(shí)告知勞動(dòng)保障行政部門(mén)、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書(shū)未能被申請人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達之日。
送達地址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話(huà)：
代收人姓名：
代收人身份證號碼：
聯(lián)系電話(huà)：
送達地址：
傷者或直系親屬簽名：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū)范文 篇7
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)，工傷傷殘鑒定申請書(shū)。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
年 月 日
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